Nuovi dati supportano l’uso di Edoxaban in pazienti complessi con fibrillazione atriale

Sono stati presentati al recente Congresso della Società Europea di Cardiologia (ESC) 2021, e contestualmente pubblicati sul New England Journal of Medicine (NEJM), i risultati dello studio ENVISAGE -TAVI AF, studio che ha valutato l’uso di Edoxaban in pazienti con fibrillazione atriale (FA) a seguito di un impianto di valvola aortica transcatetere (TAVI).

Il contesto

Lo studio ENVISAGE -TAVI AF si inserisce nell’ampio programma di Ricerca Clinica di Edoxaban, che ha come obiettivo la valutazione dell’efficacia e della sicurezza di Edoxaban in diversi setting di pazienti. Il programma, chiamato EDOSURE, raccoglie infatti dati da più di 10 studi randomizzati, non interventistici e di real world, condotti a livello globale su oltre 100.000 pazienti con fibrillazione atriale non valvolare o con tromboembolismo venoso.

L’ENVISAGE -TAVI AF è l’unico trial che ha confrontato un NOAC (nello specifico Edoxaban) con gli antagonisti della vitamina K in un ampio numero di pazienti con fibrillazione atriale dopo un impianto di TAVI e che ha raggiunto l’esito primario di non-inferiorità di Edoxaban rispetto ai farmaci antivitamina K per gli eventi clinici avversi netti.

Lo studio ENVISAGE -TAVI AF

Si tratta di uno studio multinazionale, multicentrico, prospettico, randomizzato, in aperto, con valutazione in cieco degli endpoint (Prospective, Randomized, Open-label study with Blinded evaluation of Endpoints, PROBE), a gruppi paralleli, per confrontare Edoxaban e antagonisti della vitamina K (AVK) in soggetti con FA sottoposti a TAVI.

Randomizzati 1426 pazienti tra Aprile 2017 e Gennaio 2020, in 173 centri di 14 Paesi in 3 Continenti, a un trattamento con Edoxaban o AVK, seguiti per un periodo di 36 mesi. L’età media della popolazione arruolata era di 82 anni e il 47.5% era rappresentato da soggetti di sesso femminile. L’85% circa dei pazienti arruolati aveva uno scompenso cardiaco, con un 45% in classe NYHA III o IV, e il 40% aveva una storia di malattia coronarica. L’STS (Society of Thoracic Surgeons) score medio era 4.9 e il CHA2DS2-VASc score medio di 4.5. La mediana di durata del follow-up è stata di 548 giorni, con una mediana di permanenza nel range terapeutico di INR per il gruppo AVK è stata del 68.2%.

Edoxaban è stato utilizzato al dosaggio approvato per la prevenzione dell’ictus nella FA: 60 mg/die, con riduzione a 30 mg in caso di clearance della creatinina (Cockcroft-Gault formula) tra 15 e ≤50 ml/min, peso corporeo ≤60 kg, e/o utilizzo concomitante di potenti inibitori della glicoproteina P. La dose dell’AVK di scelta veniva corretto per tutta la durata dello studio per ottenere un valore del rapporto internazionale normalizzato (International Normalized Ratio, INR) da 2,0 a 3,0 (Giappone: da 1,6 a 2,6 nei soggetti di età ≥70 anni). L’utilizzo concomitante di terapia antipiastrinica era consentito in entrambi i bracci di trattamento ed era a discrezione del medico sperimentatore come duplice (fino a 3 mesi) nei pazienti sottoposti anche a PCI o singola terapia antipiastrinica (per un periodo indefinito).

Come outcome composito primario, è stata valutata l’incidenza di eventi clinici avversi netti (NACE) in termini di mortalità per tutte le cause, infarto miocardico, ictus ischemico, tromboembolismo sistemico, trombosi valvolare e sanguinamento maggiore (sulla base della definizione della Società Internazionale di Trombosi ed Emostasi, ISTH).

Come outcome primario di sicurezza, è stato preso in esame il rischio di sanguinamenti maggiori (ISTH criteria).

Lo studio ha raggiunto l’obiettivo primario di non-inferiorità di Edoxaban rispetto al gruppo di controllo con antagonisti della vitamina K nei NACE, che combinano insieme endpoints di efficacia, sicurezza e mortalità, con una contestuale riduzione numerica vs AVK di eventi drammatici quali mortalità per tutte le cause e ictus ischemico.

I NACE si sono verificati in 170 pazienti trattati con Edoxaban (17,3% all’anno) e in 157 pazienti trattati con AVK (16,5% all’anno).

L’incidenza dei sanguinamenti maggiori è risultata più alta nel braccio Edoxaban rispetto ad AVK: 9.7% (n=98) e 7.0% (n=68), rispettivamente. Tale aumento è principalmente dovuto a un aumento dei sanguinamenti maggiori gastrointestinali nel gruppo Edoxaban rispetto al braccio AVK [56 (5.4%/anno) rispetto a 27 (2.7%/anno)] che comunque sono stati gestiti efficacemente tant’è che i sanguinamenti minacciosi per la vita e fatali non sono aumentati nel braccio Edoxaban (sanguinamenti minacciosi per la vita: 1.6% (n=17) in Edoxaban e 1.9% (n=19) in AVK; 0.9% di emorragie fatali in entrambi i bracci di trattamento).

Nello studio si è inoltre rilevato un numero di emorragie intracraniche nel gruppo Edoxaban rispetto ad AVK di 1.5% (n=16) e di 2.1% (n=21), rispettivamente.

Una possibile interpretazione a questo aumento dei sanguinamenti nel braccio Edoxaban rispetto al gruppo di controllo è la più alta percentuale di discontinuazione nel braccio AVK (40.5% rispetto al 30.2% nel braccio Edoxaban) e l’utilizzo concomitante di terapia antipiastrinica (più del 50% della popolazione arruolata nello studio era in trattamento concomitante con antipiastrinici).

In conclusione, lo studio ENVISAGE -TAVI AF conferma il beneficio clinico netto di Edoxaban anche nei pazienti sottoposti a TAVI.

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