Il sottoscritto, consapevole delle responsabilità e delle conseguenze civile e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi nonché in caso di esibizione di atti o dati non più corrispondenti a verità, dichiara sotto la propria responsabilità di essere regolarmente iscritto ad un Ordine territoriale delle professioni sanitarie.