Mi occupo di telemedicina da un pò di anni e ho cercato nel momento in cui è nato il Centro Nazionale per la telemedicina all’Istituto Superiore Sanità di portare il più possibile lo sviluppo della telemedicina che parta dalle esigenze cliniche e che parta dalle esigenze sia dei professionisti che lavorano in sanità che dei pazienti. Questo è un approccio piuttosto importante. Ed è un punto fondamentale nello sviluppo perché l’alternativa è partire dalle tecnologie e spesso questo invece ci porta a delle esperienze non positive. Vi chiedo prima di tutto di concentrarvi sull’immagine che abbiamo in questa prima copertina. L’immagine descrive bene la realtà cioè telemedicina non è qualcosa di magico. Non è qualcosa che si fa da soli. E’ un sistema molto concreto di macchine e di uomini. Si lavora in gruppo, un gruppo multidisciplinare il medico non è da solo nello sviluppo della telemedicina, non può farlo da solo. Ci vogliono anche altri professionisti. La collaborazione deve essere ovviamente massima. Ma chiaramente quando tutto deve essere guidato dalla clinica significa che nel costruire un sistema di interazione tra diversi uomini e donne con professioni diverse e diversi tipi di macchine. Noi dobbiamo farci guidare dalle esigenze che vengono dalla pratica clinica cioè dalla pratica assistenziale da quello che dobbiamo fare per curare le persone sia dal punto di vista del trattamento medico sia dal punto di vista delle attività assistenziali che questo comporta. Solo così possiamo costruire dei sistemi tecnologicamente integrati in processi di lavoro che sono però adeguati alle circostanze adeguate ai bisogni e adeguati anche ai progressi tecnologici.

Non è affatto pensabile di utilizzare e di disseminare il proprio ambiente di lavoro di computer e di smartphone continuando a fare le stesse cose che facevamo nell’800 se facciamo così. Il risultato è che nessuno utilizza i sistemi che costruiamo. Noi abbiamo. fatto una indagine tempo fa. Che andava a cercare di capire quali erano state effettivamente in Italia. Le esperienze di telemedicina negli anni che sono andati tra la pubblicazione delle Linee di indirizzo. Nazionali del 2014 al 2017 è stato l’anno in cui è nato il Centro Nazionale per la telemedicina. Abbiamo chiesto di indicare quali erano le attività di telemedicina indipendentemente dalle tecnologie utilizzate. E non abbiamo nemmeno definito che cos’era la telemedicina. Proprio perché volevamo che ognuno trovasse nella propria attività ciò che riteneva essere telemedicina. Il risultato è stato circa 450 segnalazioni cioè di attività segnalate in quel periodo in tutta Italia. Abbiamo coperto più del 99 per cento del territorio italiano. Il questionario è stato inviato a tutte le aziende sanitarie, a tutte le aziende ospedaliere, alle aziende ospedaliere universitarie e a tutti gli Irccs pubblici e privati. Quindi abbiamo una fotografia piuttosto precisa di quello che è avvenuto in quegli anni. Potrei mostrarvi tanti dati ma diciamo ci porterebbe lontano quest’analisi vi ho portato solo questo schema molto interessante per l’argomento di cui trattiamo oggi.

Vedete che l’attività prevalenti sono quelle che noi abbiamo radunato in queste categorie e di gran lunga quelle più utilizzate sono le verifiche mediche ricorrenti. L’interazione a distanza cioè in pratica la tele visita il teleconsulto la tele consulenza il tele monitoraggio che non a caso sono quelle che poi durante il periodo di covid come si vede in questo documento che abbiamo scritto già in aprile scorso aprile 2020 dell’uso della telemedicina in emergenza sanitaria. Sono quelle che poi alla fine sono andate più per la maggiore anche in quel periodo cioè sono quelle che sono state richieste maggiormente in parte dai pazienti e in parte anche dagli stessi professionisti che cercavano un modo rapido e facile per arrivare in qualche modo a raggiungere i propri pazienti che non riuscivano più a visitare come prima. Noi abbiamo proposto in quella pubblicazione un sistema modulare il cui schema generale è questo che vedete, è un sistema che si può utilizzare in modo modulare nel senso che si può utilizzare in parte o in tutto. Il paziente tra l’altro può transitare da un tipo di attività a un altro. Vedete sono quattro tipi di attività i primi tre sono il paziente a seconda delle proprie condizioni correlate con il covid può passare dal tipo 1 al tipo 2 al tipo 3 con attività mediche diverse di assistenza diversi e con anche situazioni tecnologiche differenti. Poi c’è il tipo 4 che è il supporto tele psicologico che già allora avevamo inteso subito essere di grande importanza per tenere sotto controllo possibili disagi delle persone che dovevano essere confinate per lunghi periodi in isolamento e che poi strada facendo gli stessi psicologi e molti professionisti di quell’area ci hanno detto e riferito essere stato molto importante in molte situazioni.

Questo schema è stato utilizzato non tantissimo in realtà ma molte strutture lo hanno adottato e mi risulta che chi lo ha adottato poi è rimasto soddisfatto di questa possibilità di utilizzo. Dietro a questo schema c’è un’organizzazione. E qui ritorno al discorso che ho fatto prima che la telemedicina non si può fare immaginando di utilizzare da soli il proprio computer o il proprio smartphone. E in questo modo collegarsi con i propri pazienti, ci vuole una organizzazione, ci vuole un sistema che non è solo il centro servizi come c’era scritto nelle linee di indirizzo del 2014 ci vuole anche un centro operativo cioè una centrale che tratti e che organizzi il lavoro dal punto di vista sanitario e assistenziale. Questo schema che vedete era sempre presente e la pubblicazione si riferiva alla ipotesi in quel momento prevalente che il sistema di telemedicina dovessero essere poi gestiti nelle zone rosse dalla Protezione Civile quindi troverete alcuni elementi un po diciamo fissati nel tempo per via di quella particolare applicazione ma concettualmente la cosa più importante è che si deve pensare non solo alle piattaforme software non solo a un partner tecnologico e al supporto tecnico di centro servizi ma anche al Centro operativo sanitario molto importante.

 In ottobre poi abbiamo fatto questa ulteriore pubblicazione sulla pediatria, perché il paziente pediatrico è più delicato ancora è più difficile ancora da arrivare e da assistere in maniera adeguata. Necessita sempre di un ticket che sono i parenti o i genitori. E quindi bisogna sempre avere un’interazione ancora più complicata che non è solo con il paziente ma anche con chi lo accudisce. E abbiamo cominciato a ragionare però anche sulla estensione di questi servizi a dopo la pandemia e abbiamo cominciato a ragionare e a distinguere su quanto era importante definire bene le varie attività e qui vedete un esempio, sorvolo perché altrimenti ci vorrebbe troppo tempo. Ci sono diverse attività che possono essere fatte che hanno un senso all’inizio della telemedicina ma non è soltanto la tele visita e Tele consulto ci sono anche tante altre attività. E poi abbiamo cercato di ragionare in termini di diagrammi di flusso cioè incominciando a mettere nero su bianco una serie di processi di presa in carico e gestione del paziente totalmente in telemedicina. Questo elemento è un esempio molto semplice in realtà agganciato alle esigenze del Covid ma è un ottimo esempio, tenete presente che di pubblicazioni a livello internazionale sulla telemedicina in pediatria ce ne sono veramente molto poche ancora. Poi è arrivato l’ottobre scorso la necessita di lavorare su delle indicazioni nazionali perché era successo, tutte queste attività di telemedicina anche quelle che non si riconoscevano ma adottavano il sistema da noi proposto sono nate abbastanza spontaneamente in maniera improvvisa e anche improvvisata per certi versi nonostante le nostre indicazioni su tutto il territorio nazionale in particolar modo in quelle regioni che avevano già avuto qualche esperienze più strutturate di telemedicina.

Nessuno era realmente preparato in quel momento quindi molto è stato lasciato alla libera interpretazione dei singoli e alla buona volontà. Però le Regioni e anche gli organi istituzionali nazionali già avevano in quel momento nell’autunno scorso espresso l’esigenza di avere delle norme di riferimento proprio per mettere a regime almeno alcune di queste prestazioni. E così ci hanno incaricato di scrivere la base concettuale e scientifica di quello che poi è diventato. L’accordo è stato approvato il 17 dicembre scorso. Ci sono alcuni elementi importanti in questo processo. La prima è il fatto che abbiamo messo mano alle definizioni delle prestazioni memori anche dei lavori che avevamo fatto in precedenza non solo dei due che abbiamo mostrato ma anche di tutto il lavoro che abbiamo fatto di revisione critica delle linee di indirizzo del 2014 sulla tassonomia stessa e abbiamo fissato alcuni elementi fondamentali tanto che la tele visita è un atto medico. Questo è importante ed è in discontinuità con quello che è stato scritto nelle lettere di indirizzo in cui i professionisti interagisce a distanza in tempo reale con i paziente e anche con il supporto. Sono erogabili intere visite quindi tutte le prestazioni ambulatoriali che non richiedono la completezza dell’esame obiettivo dei pazienti perché questa specifica perché non è possibile in questo momento eseguire quelle tecnologie che abbiamo, purtroppo eseguire a distanza l’esame obiettivo nella maniera più completa così come prevedono le procedure e le buone prassi.

Le buone pratiche mediche da sempre, non abbiamo delle sostituzioni da poter fare quindi non ci sono delle modalità diverse. Se ho bisogno di fare la palpazione dell’addome devo farla con le mani non ci sono altri modi. E siccome il tatto non lo posso portare a distanza almeno per ora non posso fare questa parte dell’esame obiettivo. Quindi non si può fare la tele visita? No non è corretto. Questo si può fare la tele visita quando anche se la facessi in presenza non mi necessiterebbe la completezza di tutte le varie parti di cui la visita normale tradizionale è composta. Quali sono queste situazioni. Tendenzialmente quando conosco già molto bene il paziente quando le sue condizioni cliniche sono tali per cui io non devo prendere una decisione che rimette in discussione né la diagnosi né la prognosi ma soltanto una modulazione della terapia possono situazioni come quelle elencate qua di seguito che trovate anche nel testo stesso dell’Accordo Stato Regioni in cui si ritiene che sia addirittura un vantaggio per il paziente di effettuare una tele visita. E ovviamente bisogna richiedere l’adesione preventiva del paziente. Bisogna essere sicuri comunque che tutto avvenga in tempo reale e che si possa vedere il paziente interagire con esso. Perché non è pensabile di far passare una telefonata per una tele visita detto diciamo in pratica, poi ci siamo soffermati su altre definizioni ad esempio il tele consulto e la differenza che tratta tele consulto medico della tele consulenza medico sanitaria.

Qui cos’è che cambia, cambia il fatto che sono differenti le responsabilità il consulto medico si ha quando ci sono professionisti medici che hanno lo stesso livello di responsabilità rispetto al caso in particolare al paziente mentre la consulenza presuppone differenti responsabilità tra professionisti che possono anche non essere medici o soltanto medici. Potrei farmi diversi esempi pratici su questo ma se volete o possiamo parlare magari nella discussione. Poi c’è la tele assistenza, la tele assistenza è invece un atto sempre di pertinenza delle professioni sanitarie e in particolare si tratta dell’interazione questa con il paziente che ha un’interazione più evoluta della semplice videochiamata. Sì presuppone anche l’interazione nell’esecuzione di manovre o di esercizi o di attività sotto la guida del professionista. Poi c’è stata la necessità di definire la stazione elemento importantissimo perché alla fine delle prestazioni in telemedicina ci deve essere comunque un referto e questo referto deve essere firmato digitalmente con una firma digitale valida questa deve essere una cosa uniforme su tutto il territorio nazionale per poter creare quel sistema di fiducia che ci deve essere nell’esecuzione di queste attività. E infine abbiamo definito anche che cosa non è telemedicina anche se in maniera molto diciamo non molto appariscente molto diplomatica ma abbiamo messo anche dei paletti. Ad esempio se io faccio un triage telefonico pretendere che questo venga tariffato come un’attività di telemedicina è veramente eccessivo.

Il Triage è una cosa che non ha a che fare con la telemedicina? No non è vero. Noi abbiamo indicato come possibilità il primo contatto telefonico per far accedere il paziente ad un sistema di telemedicina ma questa è un’attività ancillare che ha la telemedicina che ha un suo significato ma che non rientra nelle attività riconducibili alla telemedicina. Se io faccio la telefonata con il mio paziente non sto facendo telemedicina. No perché non sto utilizzando le tecnologie digitali al meglio di come potrei fare in questo momento e non avrebbe senso avere schemi diversi di comportamento. Un altro elemento importante di questo documento è che si rimanda al fatto che alcuni aspetti devono essere poi meglio specificati in altri documenti. La tesi di abilitazione e la vera assistenza vanno specificate in documenti ulteriori così come la tele riabilitazione cardiovascolare che da quella polmonare che sono particolari diversi da quelli da tele riabilitazione psico neuro motorie e la tele certificazione e il tele monitoraggio di tutti questi ulteriori documenti che sono necessari ci stiamo occupando su mandato del ministero. Subiranno poi lo stesso tipo di procedimento delle linee di indirizzo del dicembre scorso cioè il Centro Nazionale elaborerà il primo draft su base tecnico scientifica. E poi ci sarà una discussione con le professioni con le società scientifiche e poi il documento verrà trasferito al ministero per essere poi elaborato all’interno dei rapporti che ministero tesse con le Regioni e quindi con le altre istituzioni nazionali.

Sempre diciamo con la collaborazione. Così come è stato nella prima esperienza del Centro nazionale e posso anticiparvi che il documento sulla tele riabilitazione è già stato terminato e a giorni verrà trasferito all’attenzione della Conferenza Stato-Regioni. Dopodiché passeremo agli altri successivi. Questo è l’ultima slide semplicemente per farvi vedere un po cosa stiamo facendo complessivamente. Noi stiamo lavorando su diversi aspetti e alla fine l’aggiornamento normativo, cyber Security, la valutazione economica, le linee guida mediche. Alla fine cosa vogliamo ottenere. Vogliamo cercare di arrivare a un modello italiano di telemedicina. Questo perché il nostro Servizio Sanitario Nazionale ha bisogno di un modello che sia calibrato sulla realtà italiana. Se facciamo il copia incolla con quello degli altri Paesi non funzionano le soluzioni e dobbiamo trovarci ne dobbiamo costruire il nostro sistema di telemedicina è una strada un pochino più lunga un pochino più impegnativa ma sicuramente ci darà maggiori soddisfazioni. Dopodiché nell’ultimo periodo 2020 nonostante tutte le difficoltà abbiamo cercato di proiettare le esperienze nazionali e di facilitare l’internazionalizzazione della telemedicina in Italia. Il Centro nazionale è diventato il primo membro della International Society e quindi per l’Italia e il membro del Digital capacity Group fuori Europa che diciamo trasferisce agli organi della comunità europea tutta una serie di advisor di attività di phishing sulla sull’evoluzione digitale. Sono piccole uscite internazionali che mirano a far conoscere all’esterno quello che in tutta Italia di tanti colleghi fanno quotidianamente. E l’impegno che c’è in tutti noi per l’evoluzione della telemedicina in Italia.