Allora Buon pomeriggio a tutti ringrazio il professor Gensini per l’invito a parlare di questo tema a me caro, appunto, degli aspetti psicologici del rapporto medico paziente nella trasformazione digitale e affronterei questo tema andando a vedere come sta cambiando quindi il medico e il paziente in questo nuovo setting che è appunto digitale e come va a cambiare anche la relazione tra paziente e quindi come la tecnologia e la telemedicina possono supportare questo cambiamento e direi di introdurre quelli che possono essere gli aspetti più importanti, le variabili da considerare, ma anche quali possono essere i timori utilizzando proprio le parole di Eric Topol che dice appunto che la medicina è diventata disumana con effetti disastrosi e che la relazione tra medico e paziente che è il cuore della medicina si è spezzata. C’è una vera difficoltà nel medico ad entrare in contatto con il paziente e un contatto anche visivo a volte, i medici sono spesso impegnati a elaborare magari quelli che sono i dati del paziente. E così si perde la grande possibilità di essere un buon ascoltatore. E questo secondo Topol rientra la medicina digitale e l’intelligenza artificiale cioè automatizzare ma anche semplificare il medico aiutandolo quindi a entrare nuovamente in una relazione umana e quindi prendersi cura del paziente. Nel suo libro cita la frase di Lynda Chin che dice: “immaginiamoci se un medico potesse avere tutte le informazioni necessarie sul paziente in due minuti così da dedicare alla visita e quindi anche al dialogo con il paziente i restanti 13 invece dell’inverso. Spendere 13 minuti per raccogliere informazioni solo 2 per parlare con il paziente”. Quindi diciamo che è possibile andare un attimo a capire quali sono questi aspetti, queste variabili, innanzitutto la variabile nel tempo, la telemedicina può ridare del tempo al paziente da utilizzare come? Questo contatto fisico che non c’è più nella telemedicinacome possiamo potenziarlo?

L’ascolto essere un buon ascoltatore, l’ascolto attivo, l’ascolto empatico e ovviamente quello che è comunque fondamentale per il lavoro di un medico. Quindi anche andare a analizzare quelli che sono i dati del paziente come integrare tutto questo e non possiamo non andare a contemplare quella che è il legame tra il clinico e il paziente, e dalla psicologia cioè dal mondo psicologico ovviamente ci sono dei contributi e sicuramente l’abilità del clinico di entrare e capire sia a livello affettivo e cognitivo il mondo fenomenologico del paziente è sicuramente uno degli aspetti che aiuta a costruire una buona relazione. La comprensione della mente altrui come vedremo a breve è un altro degli aspetti fondamentali per comprendere appunto cosa sta accadendo nella mente dell’altra persona. All’interno quindi dell’aspetto psicologico utilizziamo due colonne portanti della psicologia che sono la teoria della mente e la teoria dell’attaccamento. Per quanto riguarda la teoria della mente si parla come un sistema che serve per inserire dal comportamento l’intera gamma degli stati mentali altrui. E questo avviene nei primissimi anni di vita, sono diciamo meccanismi e funzioni che iniziano da zero ai quattro anni e terminano alcuni con le capacità come per esempio quella dell’attenzione condivisa, l’attenzione condivisa che Baron Cohen postula come meccanismo che sta alla base della capacità empatica a che cosa ci serve, perché fondamentalmente sviluppiamo questa teoria della mente?

Per sviluppare la capacità di mentalizzazione cioè un’attività di comprensione del comportamento altrui in relazione ai propri stati mentali. Quindi stati mentali intendiamo per esempio gli scopi del paziente o del medico stesso le credenze, le emozioni, le valutazioni ma soprattutto vedremo anche le aspettative che il paziente e il medico hanno. E come modalità di mentalizzazione si ha per capirci il vedere se stessi dall’esterno o gli altri dall’interno un po con termini comuni si dice indossare i panni dell’alro si sta parlando di questo. La funzione della mentalizzazione è proprio la regolazione delle emozioni e la capacità di sviluppare delle relazioni interpersonali. Le basi psicologiche come abbiamo detto sono anche quelle che riguardano la teoria dell’attaccamento di John Bowlby che teorizza l’esistenza di modelli operativi interni che sono fondamentalmente un insieme di regole utilizzate per organizzare le informazioni che arrivano al soggetto, anche queste sono modelli, queste capacità si sviluppano dai primissimi mesi di vita fino ai 3 anni e i sistemi di rappresentazionali che ci interessano in questo caso sono appunto le capacità di comprendere le caratteristiche psicologiche delle altre persone di distinguerle dalle proprie. Questo aiuta a regolare il proprio comportamento la cognizione e l’affetto nelle relazioni fornendo una guida su come comportarsi cosa aspettarsi e prevedere e come interpretare il significato degli eventi.  Facciamo un salto evolutivo passiamo da quella che era diciamo la relazione basica a quella che è più la relazione medico paziente che Bordin definisce molto più come un’alleanza.

Se vogliamo una alleanza di lavoro come ha detto anche la dottoressa Villa la telemedicina può essere utilizzata per aggiustamenti della terapia interventi sugli stili di vita, monitoraggio. Ecco questa alleanza di lavoro può essere vista sotto tre caratteristiche fondamentali proprio per aiutare il medico a lavorare su questi aspetti. E Bordin parla di essere in accordo con il paziente per esempio rispetto agli obiettivi dell’alleanza di lavoro o rispetto ai compiti specifici. Questo aiuta sicuramente a sviluppare un legame interpersonale e anche a rendere molto più protagonista il paziente. L’alleanza terapeutica quindi tra la persona che ricerca il cambiamento è in realtà proprio il processo di cambiamento stesso. La relazione quindi appare come il cuore di ogni processo terapeutico e qui il professor Antonio Semeraro all’interno di vari lavori sulla psicoterapia cognitiva ci ricorda come appunto l’accordo su obiettivi e compiti è indispensabile per far sì che il paziente poi si impegna ad applicare. Pensiamo a tutto quello che è l’aderenza magari ai trattamenti a una sana alimentazione a fare attività fisica al prendere terapie farmacologiche con regolarità si va a lavorare su quello che è il clima relazionale di sicurezza che si deve creare tra medico e paziente. E questo avviene attraverso tre fasi dove il paziente si costruisce l’immagine del medico come validatore autorevole caratterizzato quindi da affidabilità e competenza. Come c’è una successiva fase di formazione di una neo-struttura di significati condivisi tra paziente e medico terapeuta e poi l’integrazione di questi nuovi significati all’interno dei significati stessi del paziente e quindi questa frase emblematica la relazione è il cuore di ogni processo terapeutico come accade per tutte le funzioni basilari ad esempio quelle che mantengono la salute del corpo quasi non ci accorgiamo di loro finché le cose vanno bene e riassumerei quindi se dovessi riassumere con una frase quello che può essere tutto la capacità del medico nella relazione è quella di poter dare al paziente la credenza di essere correttamente rappresentato nella mente del clinico e quindi la credenza che il clinico sappia innanzitutto cosa fare e quindi abbia un buon piano terapeutico definito e questo contribuisce sicuramente alla percezione del paziente di una nuova empatia sicuramente elevata.

Abbiamo quindi a delineare quello che può essere la nostra rappresentazione del paziente che è una rappresentazione che deriva dall’esperienza e anche dai dati il professore indolfi nei precedenti webinar per esempio ci ha parlato del paziente come paziente che ormai per via dell’aspettativa di vita aumentata i pazienti sono molto più anziani. Ci sono molte più patologie croniche con ridotta motilità oppure la professoressa Fouillouze ci parla del paziente oggi con un paziente che è completamente diverso da quello di 20 anni fa perché ha esposto molte più informazioni ha molte più aspettative ha una percezione di maggior controllo grazie all’utilizzo di Internet e anche un paziente però che è insofferente alle cure. Quindi sulla aderenza al trattamento insomma delle difficoltà ma che può essere coinvolto in una terapia attraverso aspetti ludici.

Abbiamo anche altri dati che ci danno un’idea di quello che può essere il paziente domani qui Il Sole 24 Ore ci parla dell’Italia un paese di anziani ma soprattutto anziani non autosufficienti. Quindi immaginiamoci all’interno di una seduta di tele medicina di poter doverci relazionar non solo con il paziente ma con i relativi leader e vediamo anche la quota di somma di percentuale di quella che può essere gli over 60 nei prossimi anni. Quindi che tipo di paziente avremo davanti all’interno della Silver Economy Forum del 2020 che poi ha trattato proprio il tema degli anziani il futuro dell’assistenza nell’intelligenza artificiale anche gli si sono dati scambiati dei dati riguardo a quelli che sono i pazienti del domani. Qui un dato degli over 70 il 40% sono soli e il Rapporto Osserva Salute 2018 gli over 65 più di un terzo ha difficoltà a camminare per 500m e scendere da una rampa di scale. Quindi ci possiamo fare molto bene un’idea e abbiamo già quindi un’idea chiara di quello che può essere il paziente per poterne avere una ancor più completa. Possiamo utilizzare gli strumenti già utilizzati e forniti nella cassetta degli attrezzi se vogliamo definirla così del medico come la gestisca qui la telemedicina e la tecnologia sono sicuramente una risorsa. Quindi abbiamo tantissimi test e posso utilizzare dal Mini Mental a test su personalità, sulle autonomie, sul generale, sui tratti ansiosi, su quanto un soggetto può essere alessitimico e intrecciare questi dati con i dati anagrafici fisiologici del paziente per avere poi un indice di fragilità utile al professionista per poter capire quali possono essere le aree maggiormente di interesse nel momento in cui ci si relaziona con un paziente.

E ancora quali altri strumenti abbiamo sicuramente diciamo abbiamo questo contributo dalla psichiatria con il manuale di Sarteschi dove c’è tutto quello che è all’esame psichico perché il ricorso all’uso di questionari e strumenti di valutazione standardizzati e computerizzati e sicuramente è uno strumento valido ma non può sostituirsi a quello che è invece il colloquio con il paziente. Ci sono quindi una serie di aspetti come ad esempio la mimica l’aspetto generale l’atteggiamento del paziente le capacità intellettive di memoria e di attenzione all’affettività la consapevolezza la coscienza del paziente che ha della propria malattia. Questi sono tutti aspetti sicuramente che vanno indagati e in questo lavoro questa review delle buone pratiche nella relazione e nella comunicazione medico paziente si sono andati a valutare. Insomma 6 grandi macro aree e in ognuna di esse sono stati trovati quali possono essere gli aspetti su cui potenziare il medico e attenzionare il medico per lavorare su una buona comunicazione. Quello che a noi risulta evidente è che c’è un aspetto ovviamente emotivo come potete vedere sicuramente il promuovere la relazione salutando utilizzando un certo tipo di linguaggio come si raccolgono le informazioni come si fanno delle domande devono essere aperte, l’ascolto deve essere attivo. Come fornire informazioni e come far partecipare il paziente al processo decisionale. Vediamo quindi come rispondere all’emozioni quindi riconoscere ed esplorare le emozioni del paziente esprimere quindi empatia simpatia e rassicurazioni e fornire aiuto nell’affrontare le proprie emozioni e il disagio che si può creare.

Ma con la telemedicina qualcosa cambia. Cambia il setting e qui possiamo affrontare questo discorso un po anche a livello psico sociale come Ghost man ci aiuta a fare immaginando come se la relazione medico paziente fosse un qualcosa da mettere in scena e quindi i due attori principali sono il medico e il paziente e il palcoscenico non c’è, il palcoscenico che in realtà aiuta a definire quali sono i ruoli e anche quali sono le regole che si instaurano in maniera anche implicita tra questi due ruoli. Il dinamismo nella relazione cambiando il setting e togliendolo è possibile che vengono a mancare degli elementi e l’effetto della telemedicina sulla comunicazione medico paziente è stato riportato. Questo studio di Miller dove prende in esame 38 studi che vengono poi codificati in base a 23 categorie dove su ognuna si dava una valutazione positiva o negativa si ha che circa l’80% dei risultati astratti preferiva la telemedicina e la maggior parte erano tutti dei risultati positivi tranne due aspetti il comportamento non verbale e la mancanza di contatto del medico che in questo caso era il contatto oculare, le espressioni facciali, il tono della voce, la prossimità fisica, la gestualità e il posizionamento del corpo. In quest’altro studio bulik diciamo ci informa di quello che è in realtà una oggettività nel senso che il medico ha il pieno controllo di questi elementi all’interno della medicina.

Quindi attenzione su queste quattro aree importanti all’interno della relazione quindi l’aspetto verbale e non verbale relazionale e quella delle azioni e nell’aspetto verbale per esempio ci dà delle indicazioni su come poter aiutare quest’aspetto e potenziarlo per esempio facendo delle chiacchiere sociali all’inizio dell’incontro, oppure facendo attenzione all’interazione come abbiamo visto anche nello studio precedente al tono di voce e allo stile delle domande poste qui una importanza è al timeing  quindi stare molto attenti insomma anche alle pause e ai vari silenzi. Tutto quello che è l’aspetto non verbale poi quindi anche banalmente il posizionamento della telecamera per poter avere un contatto visivo con il paziente e la postura del medico che può dare il senso di un maggior coinvolgimento o addirittura un disimpegno. Ci sono poi le categorie relazionali come per esempio se un medico deve consultare una cartella clinica e si assenta quindi dalla inquadratura avvisa il paziente verbalmente o magari in un momento di riflessione invece di percepire solo il silenzio. Dire che sta pensando ad esempio…  E poi ci sono tutte le categorie di azioni che fanno parte appunto di quelle dell’attenzione consapevole alle caratteristiche di base associate all’ascolto attivo per fornire un senso di essere con intenzionale da parte del medico. Un altro studio è quello che dà dei suggerimenti pratici al medico proprio all’interno della comunicazione in telemedicina e quindi banalmente anche dei suggerimenti tecnici prima di iniziare la consultazione controllare l’audio e i componenti video funzionano bene all’inizio e alla fine e presentarsi e salutare e valutare appunto il posizionamento della webcam l’illuminazione e mantenere il contatto visivo stando molto attenti ai segnali non verbali del paziente e supportare per esempio tutte le spiegazioni verbali che fa anche un esempio su sulla terapia o qualsiasi altra spiegazione utilizzando delle immagini delle lavagne condivise e riassumere la consultazione e verificare che il paziente abbia compreso le informazioni e in alcuni casi anche incoraggiare i familiari e farli partecipare alla consultazione, qui abbiamo voluto anche un po in maniera provocatoria andare a sottolineare quindi quella l’importanza della relazione medico paziente anche su quelli che sono gli effetti di questa relazione sul benessere generale del paziente.

Quindi il fenomeno del placebo e nocebo e ci sono anche qui gli studi che sono andati a valutare quali sono i fattori che hanno un ruolo nello sviluppo dei fenomeni di placebo e nocebo e sicuramente come abbiamo visto prima gli stati mentali come le aspettative sono una variabile fondamentale. Sicuramente rientrano in gioco fattori macro e micro e macro intendiamo magari la cultura e la provenienza e quindi anche gli aspetti sociali del paziente non ci dimentichiamo insomma tutto quello che è stato e sarà insomma la presenza anche migratoria quindi anche di culture differenti differenti dalla nostra di relazionarsi con una persona che ha un grande diverso dal nostro. Quindi anche chi ha un modo di vedere la malattia e l’aderenza per esempio alla terapia in maniera diversa nonché i tratti psico biologici quindi individuali. E qui in questo studio le caratteristiche del crimine o come l’empatia la cordialità possono favorire l’affermazione di aspettative positive all’interno del paziente.

Le interazioni affettuose e calorose danno la possibilità insomma di creare delle aspettative positive e un approccio incentrato sul paziente aiuta ad attivare quegli adattamenti psico socio biologici associati al fenomeno placebo. Ci sono svariate evidenze su questo quindi sia dal ruolo che può giocare l’angoscia la sofferenza e l’ansia all’interno del paziente che va a ricercare sollievo e sicurezza psico biologica nel legame di una figura di riferimento come quella del medico e sia anche quello che è il calore e la competenza percepiti del medico nelle aspettative positive del trattamento e quindi potenziare così l’effetto placebo. Il denominatore comune come vediamo in quest’altro studio proprio in ambito cardiologico il nucleo della risposta placebo non è tanto la terapia in sé ma la dinamica tra medico e paziente. Quindi un medico freddo e indifferente e privo di emozioni incoraggerà una risposta nocebo, invece un medico premuroso empatico che promuove la fiducia diciamo suscitano una forte risposta al placebo. E per finire un altro aspetto fondamentale che ha la relazione terapeutica come conseguenza è quello delle implicazioni ovviamente più legali. New York Times in un saggio dice i pazienti fanno causa quando i loro sentimenti vengono ignorati o quando sono arrabbiati per la mancanza di una genuina preoccupazione per il loro benessere. In questo studio di Levinson per esempio vediamo come la domanda è se la qualità dell’assistenza e la negligenza medica. La documentazione cartacea non sono i fattori critici che portano a un contenzioso.

Quali sono allora questi aspetti. E sicuramente la ricetta per il contenzioso sono un esito negativo ma anche l’insoddisfazione del paziente e quindi la soddisfazione del paziente. è una delle variabili principali in questo scritto di l’essere Smith vengono per esempio fatte vedere a dei soggetti delle visite simulate tra medico e paziente in cui magari in alcune c’era insomma un medico che si comportava in un modo e un altro insomma dove era un po più freddo e diciamo gli autori dimostrano insomma come la modalità amichevole era un importante fattore di protezione contro questo. Quindi un rapporto affettuoso con il medico può far sentire il paziente di essere una persona reale agli occhi del medico piuttosto che una malattia e quindi diminuire quello che possono essere le intenzioni legali e litigiose. Concludo quindi quella che secondo me è il messaggio principale che dobbiamo portare nella nostra professione che è una frase di Epitteto. “Gli uomini sono agitati e turbati non dalle cose ma delle opinioni che si hanno delle cose”. Quindi andare a valorizzare come dicevamo all’inizio tutti quelli che sono gli aspetti fenomenologici del paziente proprio per poter entrare in una relazione calda ed empatica con loro. E quindi diciamo arginare quelli che possono essere i timori che si celano dietro a questa nuova prospettiva della telemedicina quindi è appunto lavorare su su questi aspetti importanti per la relazione medico paziente che possono preservare il medico insomma da una serie di rischi eventuali.