Voglio assolutamente concentrarmi sulla televisita, ma permettetemi di introdurmi, per farvi capire come la televisita non è altro che uno dei momenti di una nostra esperienza pregressa. 

Vi ho portato questa diapositiva, per mostrarvi: come siamo passati dalla mono patologia e dalla valutazione del rischio, fino ad una progressione; che va verso la patologia cronica dove si cambia e il supporto alle decisioni terapeutiche diventa estremamente fondamentale. 
Come dobbiamo renderci conto, punto fondamentale per la televisita, della diversità di approccio che dobbiamo avere quando facciamo delle visite nelle malattie acute e nelle malattie croniche, dove abbiamo evidenziato che le visite sono più lunghe e la maggior parte del tempo, deve essere dedicato ad alcuni aspetti educazionali: alla ricerca della compliance terapeutica e alla negoziazione degli obiettivi che noi vogliamo raggiungere. 
E come tutto questo faccia parte, di questa medicina personalizzata, di cui dicevamo, che guarda ai bisogni del paziente; autore principale di questa situazione. In quel momento dobbiamo uscire dalla specializzazione, dobbiamo uscire dalla patologia, per entrare in questo corollario del paziente. 
Questa è una diapositiva che a me piace molto della Commissione europea, dove siedo nel gruppo B3, integrated telemonitoring; dove il cittadino è messo al centro di questo sistema. Un sistema che andrà e vorrebbe andare a coniugare:
i social network, la famiglia, caregiver con tutto quello che riguarda l’Help Care e il tele health care, i servizi sociali, il volontariato e la parte della community.

Tutto questo perché nel tempo, questa digitalizzazione, farà in modo che troveremo questo circolo virtuoso, all’interno del paziente; che da remoto potrà gestire tutte le sue informazioni, di qualsiasi genere e tipo. Di conseguenza, anche quelle legate alla salute. 
La nostra esperienza nasce da molto lontano, da quando un paziente aveva come riferimento moltissimi specialisti, con un medico di medicina generale; che spesso aveva difficoltà per il mancato utilizzo dei sistemi elettronici. Con la richiesta di una duplicazione di esami, difficoltà alla riconciliazione terapeutica; per cui il neurologo non sapeva la terapia cardiologica e idem il nefrologo. Ognuno guardava esclusivamente il suo ambito e spesso molte cose andavano a cozzare fra di loro. Nessuno si faceva carico della sintesi per il paziente. Noi abbiamo immaginato di creare un circolo virtuoso, inserendo questa figura di infermiere tutor di case manager per il paziente che facesse da trait d’union tra il medico di medicina generale e i vari specialisti. Questo ci ha permesso di creare questo circolo virtuoso e di passare dall’ospedale al domicilio. Vedete questo nostro percorso: i pazienti in fase di dimissione dall’ospedale vengono assistiti da quello che sarà l’infermiere tutor. Viene data una cartella clinica elettronica e dei dispositivi elettronici. Il paziente quando è a casa si portà collegare a questa centrale virtuale e al nostro servizio di telemedicina; eattraverso questo faremo tutta una serie di attività che serviranno per seguirlo.

Lo scopo del nostro percorso, è quello di inserire il paziente, in un modello di management delle patologie croniche: ICT assisted. Io ho voluto chiamarlo così, in modo da facilitare, intensificare e personalizzare il monitoraggio della malattia. Questo è come le nostre infermiere tutor, vedono i pazienti cronici. Potete vedere sulla sinistra la cartella clinica digitale e sulla destra la videoconferenza con la paziente. 
Questa è la nostra esperienza al 31/12/2021: sono circa 5 mila pazienti; la maggior parte di questi con lo scompenso cardiaco, poi i pazienti con BPCO e l’insufficienza respiratoria, pazienti con la SLA (sclerosi laterale amiotrofica) e pazienti con la diagnostica delle aritmie. Mentre qui si può vedere i percorsi che noi abbiamo attivato dal 1998, anno in cui è nato il nostro servizio di telemedicina, ad oggi. Per quanto riguarda la tele diagnosi, abbiamo avuto una grandissima esperienza di second opinion multi specialistica, per il medico di medicina generale, che è sfociata nel 2004 con un grande progetto con la Regione Lombardia che si chiama Telemaco. In queste esperienze, pubblicate, sono coinvolti più di 55 mila pazienti e 220 medici di medicina generale: Potete trovare referenze bibliografiche, la valutazione di aritmie ancora in corso, in cui gestiamo il paziente col cardio palmo accessionale; in cui l’holter non servirebbe perché il paziente non presenta il sintomo quotidiano. Prima di passare ad un revil abbiamo la possibilità di fare una valutazione lasciandogli un dispositivo per un mese ma facendo una diagnostica in tempo reale.

Questa è un’esperienza sulla gestione di pazienti, con ipertensione arteriosa molto complicata, che hanno almeno tre farmaci, in cui non si riesce a mantenere sotto controllo la pressione arteriosa nonostante i farmaci.
Vediamo come usare questi dispositivi per gestire gli orari dei farmaci e quali farmaci aggiungere. Abbiamo inoltre percorsi di tele sorveglianza domiciliare che in Regione Lombardia sono tariffati dal Servizio sanitario nazionale, come questo: lo scompenso cardiaco cronico con le nuove reti sanitarie, 1209 pazienti l’anno scorso. La BPCO e l’insufficienza respiratoria, anch’essa ha un percorso tariffario, 993 pazienti. La sclerosi laterale amiotrofica: un grande progetto pagato da noi, dall ASLA l’associazione dei pazienti, che ha coinvolto 237 pazienti, seguiti da noi, purtroppo fino alle cure palliative. La nostra iniziale esperienza alla fine del 2020, con il progetto “MIRATO” per i pazienti post covid, a fine 2020 erano 164 mentre sono diventati 800 oggi; è un percorso che stiamo facendo con la SST di Bergamo e la auxologico di Milano. Abbiamo i percorsi di tele Riabilitazione Domiciliare Maugeri:  riabilitazione cardiologica del post cardio chirurgico, riabilitazione di pazienti con scompenso cardiaco cronico, post ictus, scompenso e BPCO; sono state numerose esperienze in tutti questi anni. Nel 2017 il Journal of Telemdicine and Telecare, ci ha scritto e ci ha chiesto di pubblicare il nostro modello come uno dei modelli di vita reale integrata, dei pazienti con patologie croniche.

La nostra prima esperienza con il teleconsulto: il medico di medicina generale con il paziente presente, quindi era una prima televisita, in cui c’era il paziente, il suo medico di medicina generale e lo specialista. L’abbiamo pubblicata nel 1999, dove a 2254 pazienti il medico faceva le ECG e successivamente chiamava, in tempo reale, il nostro centro con un insieme di cardiologi, che erano a disposizione dalle 8 alle 20 dal lunedì al venerdì. L’88% delle problematiche, poste dal medico di medicina generale, è stato risolto in tempo reale. Questa è l’esperienza che abbiamo fatto sull’ipertensione arteriosa, non controllata: in due settimane riuscivamo ad avere un netto miglioramento dei valori pressori, sistolici e diastolici. Stiamo parlando di pazienti che avevano, almeno, tre farmaci e con tre farmaci non erano controllati. 
Questo teleconsulto, in questo progetto “Summa”, che ha coinvolto 135 medici di medicina generale è stato addirittura tariffato, con il gruppo del Politecnico di Milano in Ingegneria Gestionale,; per far notare come fosse un punto fondamentale, sulla gestione delle liste d’attesa. Questo lo abbiamo pubblicato nel 2009.

La Regione Lombardia era pronta per far partire la televisita, ma purtroppo ci furono dei grossi problemi con i sindacati e non si realizzò. Fu fatto un grandissimo lavoro dalla Regione Lombardia, ma anche dal Molise e la Valle d’Aosta che avevano assolutamente bisogno di specialisti, non presenti in loco; E poi il progetto fu totalmente bloccato. 
Adesso vi illustrerò la nostra metodologia, di quando andiamo a gestire una nuova patologia, esempio: in questo caso dobbiamo gestire le malattie del sonno, attraverso la telemedicina. La telemedicina è assolutamente un mezzo e non un fine.
Noi fondamentalmente, riguardo la malattia di cui dobbiamo implementare lo studio, andiamo a vedere: la fase diagnostica, la fase di gestione vera e propria della malattia, e la fase della riabilitazione. Ho preso la malattia dal sonno perché proprio in questo momento, le stiamo introducendo e sulla fase diagnostica stiamo utilizzando una sensoristica per lo screening: un oggetto che si chiama “Airgo”, utilizziamo un saturimetro che si chiama O2 ring, il quale trasmette su un’app del cellulare; Abbiamo poi una piattaforma di refertazione che è comune tra i centri della Maugeri che viene fatta da remoto; per cui anche centri che non hanno i sonologi possono partecipare perché verranno refertati i loro trend da remoto. Facciamo una televisita per comunicare al paziente il referto e prescrivere la terapia;  Sia se il paziente non deve fare niente sia se deve seguire una terapia posizionale, facendo la formazione del paziente e l’educazione al sonno in videoconferenza.

Nel caso del paziente a cui prescriviamo la CPAP, le CPAP ci inviano direttamente le ore di sonno in cui il paziente la usa, per cui abbiamo: il monitoraggio, il controllo degli allarmi e il posizionamento delle maschere seguito dai nostri fisioterapisti. Abbiamo la gestione delle comorbidità attraverso la televisita, in quanto il paziente che ha le apnee è anche obeso, è sovrappeso,  è iperteso e diabetico. Questi pazienti hanno bisogno anche di teleriabilitazione e quindi in questo caso andiamo nei protocolli di teleriabilitazione. La telemedicina, è un mezzo che ci serve per gestire tutte le fasi della malattia; dalla diagnostica, alla gestione della malattia stessa, alla riabilitazione della stessa. Questo è il progetto “telemechron” che abbiamo vinto nel 2019, ma con l’avvento del Covid è partito solo adesso. All’interno di questo progetto, ci sono dei punti estremamente importanti: la costituzione di tavoli di lavoro con la Regione Lombardia, proprio per cercare dei modelli efficaci di gestione che superino il problema dei progetti pilota. Il progetto mirato: progetto per i pazienti post covid che stiamo seguendo con circa 800 pazienti.

Per arrivare alla televisita, partiamo dall’accordo Stato-Regioni di agosto. In Regione Lombardia con la seduta del 5 agosto che ha deliberato la televisita. Anche in questo caso, ho voluto sottolineare che la televisita è un mezzo e non è un fine. La televisita è una metodologia che ci deve servire per arrivare vicino a quei pazienti con cui abbiamo difficoltà; Per quanto riguarda però, le tempistiche e i percorsi, devono essere guidati dai PDTA del paziente; questo non cambia e non dobbiamo studiare dei nuovi modelli o dei nuovi percorsi, sono solo dei mezzi per arrivare più vicino. La televisita può essere applicata, come dice la delibera in tutta una serie di punti: l’emergenza urgenza, altre patologie rilevanti.

Vi voglio focalizzare alcuni di questi punti; nell’ambito della specialistica ambulatoriale, queste interazioni a distanza, devono intervenire su percorsi che noi abbiamo già nella nostra testa e che sono già focalizzati attraverso il PDTA delle patologie; che possono avvenire tra medico e paziente, tra medici o tra medici e anche altri operatori sanitari.

IL punto fondamentale è che il medico, nella televisita, interagisce a distanza direttamente con il paziente o con il suo caregiver, mentre il teleconsulto, grossa esperienza che noi abbiamo fatto, è la consulenza a distanza fra medici;
la tele cooperazione secondo la delibera è una assistenza fornita da un medico ad un altro operatore sanitario.

Le televisite erogabili sono quelle prestazioni ambulatoriali che non richiedono l’esame obiettivo; Cioè quando vogliamo fare: un percorso di follow up di una patologia nota, quando abbiamo un PDTA formalizzato in azienda o a livello regionale, quando dobbiamo monitorare, confermare o aggiustare il cambiamento della terapia. Quando dobbiamo valutare degli esami diagnostici che abbiamo prescritto in una prima visita o se avviare la patologia nota o sospetta: Quando il paziente necessita di una spiegazione da parte del medico, degli esiti degli esami che ha fatto o prescritto; tutte queste cose che possiamo fare senza esame obiettivo.

Nel dettaglio, come può essere prescritta la televisita? la televisita, viene prescritta nella modalità dematerializzata, attraverso la specifica procedura informatica che in Lombardia è già assolutamente in uso, mettendo nel campo note il codice TLM. 
La prenotazione deve essere fatta nei CUP aziendali, in spazi dedicati alla televisita; se il paziente non è esente, è fondamentale inserire l’esenzione nella nostra ricetta dematerializzata, dovrà pagare il ticket sanitario attraverso pagoPA. La Maugeri, si è collegata ad un Portale del Cittadino che permette il pagamento attraverso carta di credito. 

L’erogazione e la rendicontazione. Oggi martedì pomeriggio faccio le televisite e di conseguenza mi siedo davanti alla mia postazione che ha due schermi, uno schermo dove ho la mia cartella clinica elettronica con la visita ambulatoriale e uno schermo per vedere il paziente.

Ovviamente poi per la rendicontazione alla Regione, bisogna utilizzare l’aggiornamento flussi informativi, connessi all’erogazione delle prestazioni sanitarie, mediante utilizzando il flag di telemedicina. Ovviamente quando ho firmato la mia visita, il referto dev’essere consegnato al paziente in modalità telematica e obbligatoriamente pubblicato nel fascicolo sanitario elettronico. In Regione Lombardia, noi già utilizziamo l’obbligatorietà della firma elettronica che permette l’invio diretto, sul fascicolo sanitario elettronico del paziente; in televisita si utilizza la stessa procedura. 
Ci sono alcune regole che dobbiamo valutare: alla prima visita del paziente, è bene fargli firmare l’adesione preventiva alla televisita; ovvero si visita in presenza e si prescrive l’eco cardiogramma, l’Holter piuttosto che il doppio delle carotidi. Il paziente potrà scegliere, una volta ottenuti i referti, se procedere in presenza in televisita; se sceglie la televisita dovà firmare il consenso dell’informativa. Serve che la segreteria, piuttosto che l’amministrazione, faccia firmare al paziente l’adesione preventiva alle televisite come firma la privacy per i dati ecc.. Oppure è il medico stesso a richiedere questa adesione. Durante la televisita il medico ha la piena responsabilità professionale, esattamente come la visita in presenza.

Se in televisita il paziente mi farà vedere il suo referto del Doppler TSA, dove vedo una placca del 70%: dovrò richiedere una visita al chirurgo vascolare, dovrò valutare che abbia la statina e dovrò valutare che abbia l’anti-aggregazione. Sono nelle mie piene responsabilità professionali, ma attraverso la televista, non cambia nulla. La comunicazione dell’esito, come abbiamo visto, deve andare sul fascicolo sanitario elettronico e ovviamente dà diritto ad un follow up, come da norma.
In conclusione: dovrò dire se il percorso è terminato, se chiedo un follow up in presenza o a distanza, se devo modificare la terapia, se devo fare delle ulteriori visite, se voglio rivedere il paziente fra 3 o 6 o 12 mesi, oppure, se il percorso è concluso, rimandare il paziente dal medico di medicina generale.

Il paziente dovrà poter utilizzare dei sistemi protetti, come la videochiamata; di conseguenza la struttura ospedaliera dovrà avere un coordinamento tecnico che gestisca le attività, del servizio in telemedicina. La nostra organizzazione ha configurato un help-desk, con un numero che può essere contattato dal paziente, anche mezz’ora prima, per verificare che sia tutto a posto e se la televisita funzionerà. Se il mio Olimpia funzionerà poi vi faccio vedere nel dettaglio cosa succede.

Ci sono degli strumenti di supporto per il paziente, ovvero del materiale documentale, un’informativa, che ogni struttura ospedaliera deve fornirgli; se il paziente non è in grado, al suo domicilio, le Asl dovranno mettere a disposizione delle postazioni delicate, prossime al domicilio dello stesso o addirittura nelle farmacie. Nella carta dei servizi dell’ospedale, dobbiamo inserire l’elenco delle prestazioni che vogliamo erogare come struttura ospedaliera; designare un direttore/responsabile sanitario del servizio che eroga. Quindi sarà il primario della Cardiologia della diabetologia. La televisita non è altro che un setting diverso di erogazione di una prestazione ambulatoriale.
È fondamentale, assicurare ai nostri medici, un piano di formazione periodico che possa spiegare, all’interno dell’azienda, come abbiamo organizzato la televisita; per avere delle informazioni specifiche da dare al cittadino. È fondamentale che l’utente possa accedere ai propri dati. Dobbiamo aiutare il paziente/caregiver ad avere un’approccio più facilitato possibile; se forniamo dei dispositivi a domicilio, dobbiamo avere delle procedure per il recupero di questi dispositivi, per la pulizia, la sanificazione e la disinfezione.

Dobbiamo rispettare i temi di privacy e sicurezza; che non sono diversi da quelli che normalmente utilizziamo per le prestazioni ambulatoriali. Dobbiamo garantire la tracciabilità, garantire la sicurezza, la riservatezza e la conservazione/integrità dei dati; che però devono rispettare le stesse regole che abbiamo nell’utilizzo di una cartella clinica elettronica, di una struttura ospedaliera. Dobbiamo adottare un piano di qualità, per l’espletamento dei servizi di telemedicina. Esiste un piano di valutazione dei rischi, che dice: rivalutare i rischi connessi all’utilizzo delle tecnologie che sono soprattutto legati all’impossibilità o all’incapacità del paziente di eseguire questa televisita e di poterla erogare. 

Vi spiego che cosa abbiamo fatto noi: abbiamo utilizzato una piattaforma e l’abbiamo legata alla nostra cartella clinica elettronica, che è Galileo dell’azienda dedalus e abbiamo anche un’agenda di prenotazione elettronica che ha 4 h sempre della stessa azienda; abbiamo costruito un’agenda ad hoc per i video consulti. Si procede, da parte del cittadino, con la prenotazione di questo video consulto, telefonando al personale del Cup che a sua volta prenota sull’agenda dedicata; Dopo la prenotazione, fatta attraverso una ricerca clinica dematerializzata con scritto nel campo note TLM, il paziente riceve una mail in cui ci sarà il link.
Vi mostro cosa vede il medico sul portale quando si collega, oggi è martedì pomeriggio, è il mio giorno delle visite e ho la possibilità di vedere i miei pazienti.

Li vedo gialli se non sono collegati, mentre quando arriva il loro orario diventano verdi; ho la loro mail e il loro cellulare, per poterli contattare in qualunque momento, se qualcosa non funziona. Questa è la mia cartella clinica normale, la cartella dedalus, in cui ho appunto la parte di anamnesi familiare, patologica remota, il referto e la terapia; qui basta cliccare sull’icona della videocamera per far partire la televisita. Avrò su un monitor la scheda dove scrivo e sull’altro monitor il paziente. Sulla videata a fianco c’è: visita pianificata e inizio teleconsulto con il paziente. Il paziente può caricare dei documenti, in modo che una volta finita la televisita, insieme al pdf del paziente saranno allegati i documenti citati. Noi abbiamo deciso come Maugeri, di utilizzare questo sito per il cittadino che si chiama “tuo tempo”, dove, una volta registrato la prima volta, troverà all’interno il suo appuntamento per la televisita con la possibilità di caricare dei documenti.

Sono presenti tutte le visite programmate dal paziente, basta schiacciare il link per vedere gli appuntamenti; Ha la possibilità di disdire nei giorni precedenti e ha la possibilità di caricare, in formato PDF, i suoi documenti. Al momento della sua televisita, il paziente, ha la possibilità di entrare attraverso il link fornito. Una volta che il paziente è entrato, il medico, vedrà diventare verde l’icona di riferimento, a quel punto potrà accedere direttamente alla televisita. Abbiamo la possibilità di registrare tutta la televisita e la registrazione viene data al link. 
Spero di avervi fornito alcune informazioni necessarie.
Qualche ultimo suggerimento: Non bisogna improvvisarsi perché non è una cosa estremamente semplice, ma bisogna definire un team con cui lavorare, sviluppare sempre un piano di lavoro che segua tutti i percorsi e garantire uno stretto coordinamento tra i professionisti. Questo è il mio gruppo, che io ringrazio sempre perché senza di loro sicuramente tutta questa strada, dal 1998, non l’avremmo fatta. 
Vi ringrazio.