Buonasera a tutti, sono Gianni Donigaglia. Argomento: la Televisiva; La Televisita è un argomento sintetico nel titolo, però piuttosto dibattuto, soprattutto in questo ultimo periodo. La Televisita è una cosa apparentemente ovvia, infatti, come sottotitolo, ho messo: “ovvero quando l’ovvio non è affatto tale”. Vediamo un attimino come districarsi all’interno di questo problema. La Televisita parte da lontano, questo è anche il nostro ovvio. Qui ci sono schematizzati un po’ di strumenti che noi abbiamo utilizzato e continuiamo ad utilizzare per fare la Televisita: skype, whatsapp, zoom o similari. Quindi tutte le piattaforme, compreso lo smartphone. Andando un po’ più indietro, abbiamo utilizzato tranquillamente il telefono analogico a gettoni, oppure sulla rete fissa, per parlare con i nostri pazienti e ascoltare i loro problemi; dando a loro suggerimenti, lo abbiamo fatto per anni. Andando un po’ più indietro: abbiamo fatto televisite durante le battaglie, negli ospedali da campo, quando i barellieri contattavano l’ospedale da campo per chiedere supporto, se qualcuno era stato ferito. Andando ancora più indietro, nel 1931, è stato fondato il CIRM, (la figura in basso a sinistra) che è il centro radio medico della marina, fondato da Guglielmo Marconi; fa televisite, dal centro di Roma sulle navi, anche in mezzo all’oceano, che non hanno medici. Ha sempre dato e dà tuttora supporto di vera televisita, oltre che di teleconsulto e tutto quanto si può fare da remoto in medicina. Quindi si vede bene che queste sono cose che noi facciamo da molti anni, facciamo da quasi un secolo. Quindi dovrebbe essere tutto facile, tutto chiaro e tutto come ho detto prima ovvio. In realtà non è proprio così.

Non è proprio così perché chiaramente andando avanti, migliorando la qualità, si complicano le cose. Il fatto che si complicano, non vuol dire che è una cosa negativa, ma vuol dire che vanno affrontate con metodo; cosa che noi siamo bravi a fare in tante cose e in altre forse un pochino meno. Le attività di telemedicina sono state ricondotte all’interno dei livelli essenziali di assistenza. Questo è stato fatto con una revisione della valutazione dei L.E.A. – sempre sul decreto del 2017; Ma con una revisione sui criteri di valutazione del 2020 è stato di fatto preso atto che determinati livelli essenziali di assistenza, possono anche essere erogati con il supporto di attività di telemedicina. Questo ha comportato che tutto deve sottostare alle regole amministrative: dal lato della prenotazione dell’accesso alle cure, della modalità dell’accesso alle cure, della qualità di erogazione delle cure e delle loro metodologie anche tecnologiche ecc…
Tra l’altro ci sono degli aspetti amministrativi legati alla valorizzazione delle prestazioni, quindi: la creazione di un nomenclatore, le modalità di rendicontazione, che stanno anche nelle valutazioni di performance, di compartecipazione alla spesa, dei costi ecc. D’altra parte, qui tutto sommato è tecnica e relativamente semplice, la cosa più difficile è stata quella di affrontare gli aspetti strettamente legati alla professione, alla professionalità degli operatori e alla qualità delle cure.

Quindi tutti gli aspetti di tutela medico legale, sia dal punto di vista del paziente, sia dal punto di vista dell’operatore, della parte di garanzia di privacy, della parte della garanzia della validità di una refertazione a tutti gli effetti; quindi tutti gli aspetti di tutela, che hanno irrigidito indubbiamente il sistema e soprattutto gli operatori. D’altra parte, ho ripreso questa figurina dal Medical Futurist che a mio avviso è molto carina, essere medici vuol dire essere medici anche a distanza. Noi siamo medici e abbiamo il nostro giuramento di Ippocrate che dobbiamo chiaramente, da clistere e salasso come poteva essere fino a qualche centinaio di anni fa, traslarlo nel nostro nuovo modo di fare sanità e  di essere medico. Senza chiaramente venirne meno. Il giuramento di Ippocrate e altri princìpi non sacri ma sacrosanti, nel senso che i princìpi non si discutono, bisogna capire come aderire a questi principi senza snaturarli e senza fare qualcos’altro che non sia la nostra professione. Tutto questo ha generato ovviamente tutta una serie di aspetti critici all’interno della categoria dei medici ma non solo anche degli altri operatori. Qui la Federazione Nazionale dei Medici Chirurghi e Odontoiatri si è occupata in maniera sistematica sull’articolo 78, del nuovo codice deontologico in cui si parla di queste cose.

Anche nella televisita in particolare, sono stati fatti degli approfondimenti; sono stati introdotti degli indirizzi applicativi che normano dal punto di vista strettamente deontologico, il nostro essere medico, il nostro fare medico le attività fatte con queste nuove tecnologie. In particolare – ho tirato fuori una sintesi perchè molto lunga questa nostra esplicativa, però consiglio chi non l’ha letta di andarsela a guardare perchè piuttosto interessante e soprattutto utile. Intanto viene detto che la televisita, (mi riferisco solo a quest’ultima non alla telemedicina) è comunque un atto medico e quindi chi fa televisita fa il medico e fa un atto medico. Però non può essere mai considerato il mezzo, per condurre una relazione medico-paziente, esclusivamente a distanza. Quindi la federazione si è, giustamente, preoccupata di tutelare il rapporto medico paziente, tutelare il contatto medico paziente, considerato in senso lato, che non può essere fatto esclusivamente a distanza. La televisita non può essere automaticamente considerata sostitutiva, di una prima visita medica in presenza; quindi il rapporto fisico, anche se non attraverso il contatto, tra medico e paziente rimane sempre la centralità della nostra professione. Il medico decide se usare la televisita e quando usarla. La televisita può essere fatta anche a richiesta del paziente in determinate situazioni. Essa è da intendersi limitata alle attività di controllo di pazienti la cui diagnosi è stata formulata nel corso di visita in presenza. Quindi non viene mai utilizzata per fare una prima diagnosi, o perlomeno può essere usata come supporto per una prima diagnosi, che poi va comunque confermata da una visita in presenza.

IL medico decide in che misura, l’esame obiettivo a distanza possa essere sufficiente o se il completamento dello stesso debba essere svolto in precedenza. Questi sono alcuni dei punti che ho estrapolato perché sono forse quelli su cui c’è stato un pochino più di conflitto all’interno della categoria; Sul fatto che questa modalità di fare la nostra professione potesse essere legittima, sicura e soprattutto esporre a rischi sia il paziente che il medico stesso. Quali sono le prestazioni erogabili in televisita? Questo è stato tirato fuori dal ministero della Salute con le nuove linee di indirizzo della Conferenza Stato Regione nel novembre 2020. Si parla di prestazioni ambulatoriali che non richiedono la completezza dell’esame obiettivo del paziente ed in presenza di almeno una delle seguenti condizioni. Anche questo è interessante, perché di fatto va ad articolare ancora di più, quello che è il modo di fare la nostra professione, attraverso queste metodologie. Intanto quando i paziente necessita delle prestazioni: nell’ambito di un percorso assistenziale integrato o di un percorso diagnostico terapeutico assistenziale; questo vuol dire che la televisita non è estemporanea, o comunque può essere anche estemporanea, ma all’interno di un un percorso di cura che è stato a monte validato e codificato.

Per esempio fare una televisita di controllo per una patologia cronica da parte di uno specialista senza che questo debba essere necessariamente in presenza; per esempio: all’interno di un percorso per la presa in carico di un paziente diabetico, piuttosto che un paziente scompensato, un paziente reumatologico cronico. Quando il paziente è inserito in un percorso di follow up da patologia nota. Il paziente che necessita di controllo o monitoraggio, es: rinnovo o modifica del piano terapeutico. Queste possono essere scorciatoie utili ai pazienti, per limitare gli spostamenti; in modo da non affolare gli ambulatori in presenza, che possono dedicarsi ad attività che hanno una maggiore priorità. Quando il paziente necessita di una valutazione anamnestica per la prescrizione di esami di diagnosi, o di stadiazione. Il paziente che necessita della verifica da parte del medico degli esiti di esami effettuati, ai quali può seguire la prescrizione di eventuali approfondimenti, o di una terapia. L’attivazione del servizio di telemedicina richiede l’adesione preventiva del paziente o di un familiare autorizzato. Queste cose di immediata acquisizione, vanno ad articolare anche quelli che sono alcuni aspetti medico legali; Blindandoli su percorsi di qualità già esistenti, e dall’altro richiede comunque l’assenso del paziente alle cure, come per qualsiasi altra cura. Il ministero della Salute ha armato, tutte queste attività e tutti questi aspetti della telemedicina e dell’assistenza, con due atti fondamentali: l’emanazione delle linee di indirizzo nazionale del 2014 e le indicazioni nazionali per l’erogazione delle prestazioni in telemedicina dell’ottobre del 2020. In cui di fatto sono stati declinati anche tutti gli aspetti dell’articolazione dei processi di cura in telemedicina: Di cosa si può e non si può fare e di quando si può e non si può fare.

Andando sull’applicativo e sull’applicabilità, non sono tutti i discorsi. Lavoro all’Isola d’Elba, sono Toscano, hanno sempre lavorato in Toscana; conosco meglio la sanità della mia regione rispetto alle altre regioni. Ho mutuato dal sito della Regione Toscana quello che è il portale per le televisive della Regione Toscana. La regione Toscana ha emanato nell’aprile del 2020 una delibera in cui: norma tutta la da parte di telemedicina che si può fare in Toscana, allega un nomenclatore tariffario piuttosto dettagliato ed anche le modalità di accesso alle visite in telemedicina che per ora sono solo visite di tipo specialistico. E’ un portale molto ben fatto e molto ben funzionante, di cui questa è la schermata: “Lo specialista a casa tua”. All’interno esiste un unico punto d’accesso, secondo me è una delle carte vincenti, per le televisite, a prescindere da come viene gestito ed utilizzato.

Che venga fatto su un sistema pubblico, come questo, o su un sistema privato, dal punto di vista della metodologia dell’accesso alle cure, deve essere previsto un unico punto di accesso; perché sennò ci si disperde in mille rivoli. Se la televisita, deve essere prioritariamente considerata come un pezzetto di un percorso assistenziale codificato; allora deve avere un unico punto di accesso come tutti i PDTA, cosa non sempre scontata e cosa non sempre semplicissima. Le regioni, come la Toscana, che fanno televisita normano anche gli aspetti di qualità di percorso: l’interazione tra medico e paziente deve essere assicurata attraverso un collegamento tipo con call-conference anche differito rispetto all’acquisizione di eventuale documentazione clinica. Si possono inviare i referti, pdf, diagnostica, immagini ecc..  In precedenza farli esaminare dal sanitario e poi dopo fare la televisita. Questi sono aspetti clinico-tecnologici e chiaramente i collegamenti possono essere di vario tipo da un punto di vista tecnologico: chiamata, videochiamata, trasmissione immagini con device che possono trasmettere e anche immagazzinare queste immagini sotto forma di file JPG o video. Tutto ciò proporzionalmente alle necessità cliniche e nella valutazione del medico che esegue la televisita. Da un punto di vista tecnologico noi possiamo fare più o meno tutto, dobbiamo solamente organizzarci con la tecnologia all’interno di percorsi clinici che devono essere governati, secondo la Clinical Governance, garantendo sia la qualità continua dei percorsi sia la sicurezza dal punto di vista dell’accreditamento e degli eventuali aspetti del rischio clinico.

Non mi addentro sulla Governance perché non è una relazione sulla Governance, però sulla Governance rispetto alla telemedicina, ci sono molti aspetti che meriterebbero di essere approfonditi. 
Che cosa produce tutto questa televisita? 
Può vantare un riscontro di una maggiore o minore stabilità clinica nell’ambito di un quadro diagnostico già noto: tutti i percorsi assistenziali sono applicati su pazienti complessi, che hanno una loro dinamica di patologie, le patologie non sono certamente statiche e quindi i quadri clinici sono variabili. Quindi tutta la parte di monitoraggio che si fa anche con la televisiva rientra a pieno titolo. 
Produce la necessità o meno di un accesso urgente a prestazioni di tipo diagnostico oppure di interventi terapeutici, che devono essere rivalutati chiaramente quasi sempre con una visita in presenza tra medico e paziente. Possono essere richiesti approfondimenti diagnostici, possono richiedere la conferma o la variazione di una terapia. Possono anche condurre a non a portare una conclusione diagnostico-terapeutica, perché di fatto non è sufficiente, e possono condurre, anche alla sottoscrizione di una relazione con firma digitale rilasciata a fine visita al paziente. Questo è stato uno degli aspetti così dibattuti, perché la relazione sottoscritta, che ritengo debba essere pretesa in maniera sacrosanta in maniera esatta, da parte del paziente. A fronte di un atto medico, è andata un attimino a confliggere, con il concetto della certificazione; su quello che riguarda la certificazione è stato ben distinto l’aspetto del certificato dall’aspetto della relazione.

La certificazione è un atto medico legale ben preciso che si fa a valle di azioni ben precise. E’ stato chiaramente esplicitato che gli aspetti certificati non possono essere fatti con la sola televisita; Ma una relazione, su quello che è stato possibile acquisire, con una televisiva, possa essere fatto perché è un atto oltre che legittimo, doveroso. Dove si utilizza la televisiva? Si utilizza in tante situazioni:  Si utilizza nel modo classico in cui un paziente interloquisce con il medico e gli dice le sue cose.  Si può utilizzare in regime di degenza, con l’utilizzo di apparecchiature più o meno sofisticate in grado anche di muoversi  autonomamente, tele guidata e anche tele comandata con cui il paziente può interagire. Può essere fatta una televisiva Confrontando immagini e referti clinici, parlando con il paziente. Può essere fatta in luoghi remoti come le isole, come le baite di montagna, come i pescherecci o imbarcazioni da lavoro importanti che si trovano in mezzo al mare e che non hanno niente ma possono avere il supporto di una televisita. Perché fare tutto questo? Perché se noi ci limitiamo a considerare la televisita ,come un semplice colloquio fra un medico e un paziente, la snaturiamo in tante sue importanti valenze.

Vado avanti e faccio alcuni esempi. 
Se leggo tutti questi nomi: televisita, teleconsulto, telemonitoraggio, teleassistenza, telerefertazione, teleconsulenza… Ho difficoltà a considerarle una staccata dall’alta.
La televisita è una delle componenti del nostro del nostro essere medico, che utilizziamo quando serve, la utilizziamo dove serve e la utilizziamo o da sola o assieme a tante altri nostri strumenti di lavoro, che utilizziamo normalmente.
Non deve essere vista come un corpo estraneo, o come tutta e-health come un corpo estraneo, ma deve essere considerata come una componente, anche importante e a volte indispensabile, del nostro lavoro.
Nessuno oggi si sognerebbe di lavorare solamente con lo stetoscopio e non fare un ecocardiogramma. Perché no?
Si utilizzerà lo stetoscopio piuttosto che il fonendo piuttosto che l’ecocardiografo quando serve, e una cosa non esclude l’altra.  Questo per dire cosa?
Per dire che noi potremo utilizzare la televisita all’interno di reti cliniche.

Sono state fatte in Toscana e sulle isole esperienze, a cui ho partecipato, in cui sono sono state implementate tre reti ciniche: una sul trauma pediatrico, uno sul stroke cardiotromboembolico e uno sulla consulenza specialistica da territori remoti, quindi all’isola d’Elba e all’Isola del Giglio, dove di fatto tutta la componente di televisita è stata stressata in maniera fondamentale; 
la televisitasta sta alla base di queste reti, che vedono anche il teleconsulto e il monitoraggio ecc… Se noi prendiamo il percorso di telestroke,che viene fatto all’ospedale di Portoferraio con le stroke-unit dell’ospedale di Pisa e dell’ospedale di Livorno, vediamo che facciamo una televisiva, tra: i medici del pronto soccorso, i neurologi presenti all’Isola d’Elba, i neuroradiologi presenti su questi centri di eccellenza e i neurochirurghi ed i neurologi presenti nello stroke-unit per decidere se trattare in loco, quindi senza trasportare il paziente in ospedale, 

Nel pronto soccorso dell’ospedale di Portoferraio fare la trombolosi, per il trattamento dell’evento ischemico cerebrale che è avvenuto. I risultati di questa rete clinica sono stati eccezionali, sono tuttora eccezionali, perché un gran numero di eventi cardiotromboembolici celebrali sono stati trattati in loco con farmaci trombolitici con enormi successi, senza spostare il paziente e senza avere reliquati clinici invalidanti e senza avere danni collaterali importanti sui pazienti. Idem per il trauma pediatrico: si fa una televisiva con il trauma center dell’azienda ospedaliera Meyer di Firenze, per i traumi pediatrici minori, non certamente per i politraumi, per decidere se e come possono essere trattate in loco o se debbano essere trasferiti. All’isola del Giglio, si fanno sistematicamente le televisite specialistiche, dall’ambulatorio del presidio territoriale sanitario dell’isola del Giglio, con l’ospedale di Grosseto e con gli specialisti di primo livello: le visite dermatologiche, visite cardiologiche, visite pediatriche e altre visite specialistiche.

Tutto questo è televisita; Televisita messa all’interno di un sistema di reti cliniche, che prevede percorsi diagnostici, assistenziali, terapeutici ed anche percorsi di rete.
Concludo con questa slide: ancora scetticismo? Direi di sì;
Perché se prima tutto questo era patrimonio di pochi, ora è patrimonio di molti, ma non è ancora patrimonio di tutti; 
Queste sono cose che vanno fatte. D’altra parte sono cose su cui si deve argomentare, per farle metabolizzare, non tanto per decidere se vanno bene o vanno male.
Per alcuni ancora oggi la televisita è un problema più che una soluzione: le risposte oggi ci sono, le abbiamo viste, le linee di indirizzo sono chiare e precise, la tecnologia è affidabile e sicura, i percorsi come abbiamo visto sono certificati; anche percorsi molto complessi, all’interno dei quali la televisita è un elemento nodale.
Quindi cosa dobbiamo fare? Si deve comunque studiare, ma applicare il nostro rigore scientifico sui diversi processi e sui percorsi. Lo sviluppo della ricerca medica e tecnologica non ha problemi.
Che altro si può fare se non farla? Possiamo comunque fare questo, come qualcuno ha detto.

Con questa immagine, vi saluto e vi ringrazio.