Diabete: come cambia la gestione tra App e tracker

Data: Giovedi 3 Giugno 2021

Intervento del Prof. Edoardo Mannucci, Professore Associato di Endocrinologia, Università di Firenze Direttore SOD Diabetologia e Mal. Metaboliche Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi, Firenze, all’interno del webinar Digital Medicine-Compact Immaterial Seminar 3 Giugno.

Presentazione

Trascrizione

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Di questo titolo la prima parola che mi ha colpito è stata “Tracker”, perché forse per mio deficit di cultura digitale per me era una parola che aveva una connotazione fortemente negativa. Mi faceva subito pensare a qualche spyware inserito nel mio computer che controllasse i miei movimenti sul web. In realtà il termine Tracker è un termine molto più esteso che indica qualunque dispositivo o qualunque software serva per tracciare appunto parametri vitali, comportamenti, spostamenti fisici o qualunque altra cosa di un soggetto. Quindi di per sé è un termine neutro che non ha questa connotazione negativa che invece io un po’ avvertivo.

Di questi tracker nel mondo della diabetologia se ne usano molti, perché abbiamo moltissimi parametri da tracciare. Dobbiamo tracciare ovviamente la glicemia dei pazienti, sotto forma di glicemia capillare o più modernamente sotto forma di risultati del monitoraggio del glucosio interstiziale in continuo. Ma abbiamo anche bisogno di tracciare una serie di comportamenti dei pazienti, sia abitudini alimentari che l’attività fisica e almeno nei pazienti trattati con insulina abbiamo anche bisogno di tracciare in qualche modo la loro terapia farmacologica, quello che fanno con le dosi di insulina.

Questo bisogno di tracciamento non è semplicemente un bisogno del clinico, che necessita di questi dati per poter dare delle indicazioni corrette ma è ancora prima un bisogno primario del paziente che nella propria auto gestione del diabete, la stessa persona con il diabete deve disporre e tracciare in qualche modo tutti questi elementi per poter gestire adeguatamente la glicemia.

Naturalmente in misura e in maniera diversa a seconda del tipo di diabete: nella persona con il diabete di tipo 1 in terapia insulinica tutti questi elementi devono essere presi in considerazione quotidianamente e tracciati quotidianamente, per avere un controllo accettabile della glicemia.

Nella persona con il diabete di tipo 2 il monitoraggio non necessariamente deve essere altrettanto continuativo, può essere anche limitato ad alcuni periodi, che servono per verificare l’andamento del glucosio o a modificare le proprie abitudini alimentari, le proprie abitudini di attività fisica, anche per periodi di tempo limitati, salvo poi riprendere il monitoraggio in quelli successivi.

Gli ambiti comunque del monitoraggio, sostanzialmente legati alla gestione della terapia sono questi 4: il primo campo che si è esplorato è stato quello della glicemia, che tradizionalmente si chiedeva ai pazienti di riportare su un diario o scrivendo anche le dosi di insulina, nel caso fossero insulino trattati, compilando oggetti di questo tipo; questo naturalmente può essere facilmente superato usando delle app e ormai ce ne sono un grande numero e praticamente ogni strumento ha le proprie app costruite in “House” che riversano direttamente su un database elettronico in cloud i dati raccolti attraverso le misurazioni fatte sul  glucometro.

Questo modo di riversare automaticamente i dati in Cloud è diventato ormai lo standard per i misuratori in continuo del glucosio che hanno sostituito in larga parte la determinazione della glicemia capillare almeno nel diabete di tipo 1.

Strumenti che registrano un valore di glucosio interstiziale e glicemia stimata sulla base di questo valore, una volta al minuto una volta ogni cinque minuti a seconda dello strumento, inviando direttamente questi dati Bluetooth a un ricevitore remoto, o più spesso a  un cellulare, che poi a sua volta può inviare a un database remoto consultabile in cloud.

Ce ne sono diversi modelli di questi oggetti; il vantaggio di avere il database dei tracciati in continuo del glucosio presenti in cloud è un vantaggio grandissimo dal punto di vista della telemedicina perché naturalmente permette anche al medico, che sia stato autorizzato dal paziente, di consultare direttamente tutte le registrazioni del glucosio, fornendo poi indicazioni a distanza al paziente e questi vi assicuro che durante l’ultimo anno di pandemia per noi sono stati strumenti essenziali per poter coprire una serie di esigenze cliniche immediate.

Tutto molto interessante con credo due punti critici di cui dobbiamo comunque essere consapevoli.
Il primo punto naturalmente è quello della protezione dei dati e della tutela della privacy dei pazienti: purtroppo negli anni passati i clinici sono entrati spesso in contrasto con i responsabili del Garante della privacy a livello locale o aziendale perché naturalmente le esigenze tutelate da ciascuno sono diverse: per i clinici la focalizzazione è sulla tutela della salute del paziente, per il Garante della privacy è la tutela della privacy che diventa prevalente  anche rispetto alla tutela della salute.

In questo senso diciamo la pandemia ha sicuramente facilitato un po’ i rapporti perché ha allentato molto i paletti, le chiusure dei vari responsabili della privacy, ma in un momento la pandemia dovesse finire, speriamo molto presto o comunque attenuarsi, forse qualcosa va rivisto in questo campo perché altrimenti la gestione agevole di dati presenti in remoto, in cloud, può essere ostacolata.
Secondo punto che vi sottolineo, di potenziale criticità, è quello della proprietà dei dati.

Le piattaforme cloud che vengono alimentate dai vari strumenti per la misurazione della glicemia, sono piattaforme normalmente proprietarie, cioè di proprietà delle aziende che fabbricano i dispositivi, che diventano anche proprietarie automaticamente dei dati che con una semplice autorizzazione, da parte dei pazienti che usano i dispositivi, poi riutilizzano anche questi dati per pubblicazioni scientifiche o pseudoscientifiche di rilevanza promozionale più che conoscitiva: ne abbiamo avuti diversi esempi anche in diabetologia anche in tempi recenti.

C’è naturalmente da chiedersi se sia legittimo che dati derivanti dall’uso di dispositivi, acquisiti dal sistema sanitario, vengano poi usati liberamente da un terzo soggetto, un soggetto economico, che ne fa un uso promozionale.

Forse qualcosa di diverso sulla proprietà dei dati e sulla gestione dei server, su cui risiedono i dati forniti degli strumenti, dovrebbe essere fatta.

Secondo punto che dicevamo importante, di monitoraggio, quello delle abitudini alimentari, nel diabete di tipo 1, fondamentale questo monitoraggio per poter fare un calcolo adeguato dei nutrienti consumati, sulla base dei quali calcolare la dose di insulina, rapida necessaria per quel pasto, nel diabete di tipo 2 è comunque importante il monitoraggio delle abitudini alimentari per poter modificare le proprie abitudini nel tempo in maniera più compatibile con il proprio stato di salute.

Tutto questo tradizionalmente si faceva con i diari alimentari, il diario cartaceo, qua ne vedete un esempio, che poi veniva utilizzato anche per ricalcolare magari i grammi di carboidrati consumati, sulla base delle tabelle di composizione degli alimenti, immaginate il lavoro che si chiedeva a questi pazienti. Oggi naturalmente le app ci facilitano molto il sistema, perché le app ci permettono, in maniera relativamente semplice, di inserire l’alimento, consultare immediatamente anche le tabelle di composizione degli alimenti e avere subito delle stime sui nutrienti effettivamente consumati. Ce ne sono tante di app, non tutte proprio perfettamente user friendly.

Uno dei fattori fondamentali per la qualità delle app è la qualità dei database degli alimenti semplici e composti che stanno dietro a queste app, certamente c’è ancora molto da fare in questo campo.

Quello che vi sto facendo vedere è uno dei menu degustazione dell’Enoteca Pinchiorri: provate a immaginare cosa dev’essere per una persona con il diabete presentarsi appunto da Pinchiorri a Firenze e iniziare a scrivere sull’App i vari componenti, i vari ingredienti che gli servono per il diario alimentare, iniziando da un sandwich di acciughe ed estratto di rucola, giardiniera di verdure al burro e gelato di cipolle caramellate e questa è solo la prima portata, poi ne ha altre sette da scrivere, al di là del prezzo credo che sia molto più faticoso scrivere il diario che altro.

Questo significa che se vogliamo che le forme di diario alimentare attraverso app siano maggiormente utilizzate e utilizzabili dalle persone senza essere percepite come una limitazione, è necessario che si lavori molto ancora sulle interfacce, sulle interfacce pazienti, che devono essere molto più amichevoli per l’utilizzatore rispetto a quelle attuali e qua credo ci sia un grande campo di sviluppo.

Terzo settore del monitoraggio, quello dell’attività fisica: su questo abbiamo già visto prima la relazione del Prof. Indolfi. Anche noi ovviamente stiamo passando nel campo del diabete dalle annotazioni tradizionali su carta, il taccuino scritto, verso i device e in particolare verso gli smartwatch, che da questo punto di vista tra i vari device sono quelli che hanno il miglior compromesso tra portabilità – facilità d’uso e accuratezza delle registrazioni.

Un problema che si incontra, un’altra possibile criticità, è la definizione legale di medical device, cioè di dispositivo medico; In effetti se utilizziamo gli smartwatch a scopo clinico nel nostro caso ad esempio per aiutare il paziente a decidere le dosi di insulina o a decidere quanto fare di supplemento alimentare di carboidrati, in occasione di una sessione di attività fisica per evitare l’ipoglicemia, in questo caso noi stiamo utilizzando qualcosa che non è registrato come medical device, noi ovviamente utilizziamo di questo device essenzialmente le stime di dispendio energetico e utilizziamo, questo dispositivo, non registrato a questo scopo come dispositivo medico, ai fini anche di determinare delle decisioni importanti per la salute del paziente.

La registrazione come dispositivo medico non è semplicissima anche qua probabilmente sulla normativa ci sarebbe qualcosa da rivedere, è un altro dei possibili punti critici.

Infine monitoraggio tracking della terapia, in particolare della terapia insulinica: anche questo può essere fatto attraverso app ma nel caso soprattutto dei microinfusori, può essere fatto attraverso l’invio diretto dei dati dal dispositivo microinfusore via Bluetooth, verso un cellulare, o un ricevitore esterno che memorizza i dati a distanza su un database Cloud. Naturalmente il fatto di trasmettere dati dal microinfusore e dati del sensore a Cloud o a dispositivi a distanza è ciò che sta anche guidando la principale evoluzione tecnologica, nel settore della diabetologia, che è quello dei sistemi avanza chiusa in cui la velocità di erogazione di insulina da parte di un microinfusore viene regolata direttamente sulla base delle determinazioni del glucosio, provenienti da un sensore: questo è il grande campo di evoluzione tecnologico, che non è più di telemedicina ma riguarda più specificamente device che lavorano direttamente sul paziente, anche senza presenza del medico.

Ora l’uso di tutta questa roba che abbiamo visto di tutti questi tracker di queste app eccetera sta comportando sicuramente la necessità da parte nostra di ridisegnare completamente i nostri programmi di educazione dei pazienti, che in effetti stanno cambiando piuttosto rapidamente.

Questo è un campo di grande sviluppo: fornire alle persone con il diabete programmi educativi disegnati sulla base delle tecnologie oggi utilizzabili che sono molto migliori rispetto a quelle del passato; ma soprattutto questo l’ha detto prima il dottor Colivicchi, l’ha ripetuto poi molto chiaramente il Dottor Gabbrielli, ciò di cui abbiamo bisogno per utilizzare bene tutta questa tecnologia è anche l’acquisizione di nuove capacità, di nuove abilità mediche. La principale educazione che probabilmente è necessaria è proprio quella della comunità medica e in particolare della comunità diabetologica, che deve abituarsi a usare questi strumenti e a inserirli nella propria pratica clinica quotidiana, che ne viene molto modificata.

Del resto questa è un’esigenza assoluta perché la tecnologia procede comunque e se non saremo noi ad adeguarci, significa che probabilmente non riusciremo a adeguatamente seguire l’evoluzione che i nostri pazienti comunque avranno nell’uso delle nuove tecnologie.