Vediamo un attimino nella pratica quali possono essere gli aspetti della tele Medicina. Il titolo è come elemento facilitatore per la governance dei percorsi di cura. Noi oggi ci troviamo a governare un mondo complesso ovvero il mondo sanitario che vede nel nostro sistema il paziente circondato da tutta una serie di servizi nel quale lui si trova molte opportunità però di fatto spesso ha delle difficoltà ad accedervi perché è difficile all’interno di un percorso anche strutturato e riuscire a trovare le vie per articolare il percorso su quella che è la domanda e quella che è l’offerta quindi di avere la cura giusta nel setting giusto nel tempo giusto. Non è così semplice. In un mondo che presenta bisogni sotto gli aspetti della complessità. Se noi andiamo a rileggere un attimino la piramide del Kaiser permanente più volte modificata e più volte così utilizzata anche da me da questo schemettino possiamo vedere un sistema complesso. Possiamo andare ad analizzare i vari Setting e i vari setting di assistenza e di prevenzione nei vari setting di attività percorsi i ruoli e le competenze.

Analizzando alcune cose le conosciamo bene la base della piramide, popolazione sane, popolazione esposta al rischio di ammalare di una determinata patologia o di una determinata situazione complessa, ci sono gli stili di vita l’educazione alla salute, cittadini esperto via via che si sale sul livello di impegno clinico si arriva dalla popolazione esposta al rischio sa di avere le patologie conclamate sempre in numero minore ovviamente di persone, le patologie conclamate vengano prese in carico con percorsi assistenziali, le patologie conclamate si complicano possono andare incontro a riacutizzazioni parlo delle patologie croniche e andare in fasi avanzate ovviamente di malattia ovviamente sempre minor numero di persone in questa fase si richiedono ospedalizzazione e si richiedono setting assistenziali anche domiciliari più impegnativi. Un consumo di risorse importante fino ad arrivare alle ultime fasi dove c’è il grande impegno assistenziale la terminalità fino agli esiti peggiori.

Questo è il setting in cui si impegna il maggior numero di risorse. Se noi andiamo nella parte destra della figura della slide noi vediamo che tutto questo è ricompreso in un sistema di welfare ovvero ammesso che il Welfare ce lo possiamo ancora permettere ma siamo uno Stato civile e uno stato evoluto nello Stato etico. Direi che di Welfare bisogna parlare nel modo giusto. Noi vediamo che di fatto il sistema all’oca la maggior parte delle risorse nelle fasi acute della malattia. Ovviamente su un numero minore di cittadini che sono quelli che vedo che necessitano di grande impegno assistenziale ma che il sistema dovrebbe fare in modo di ridurre al minimo indispensabile operando bene a monte, a monte si deve operare su percorsi integrati di continuità ospedale territorio suoi soggetti malati e sulla prevenzione e sulla popolazione primaria e secondaria per la popolazione esposta al rischio. Quindi mentre nella fase sue l’apice della piramide si lavora come diceva Francesco Gabbrielli come nell’Ottocento ma forse come nel Settecento ovvero quasi con un rapporto 1 a 1 medico paziente o comunque con un’intensità assistenziale che assorbe un gran numero di risorse. Nel resto del mondo welfare si pera sulla popolazione attraverso appunto percorsi in continuità e attività di prevenzione. Se si vede il simbolo dell’euro qui l’euro è molto più piccolo perché di fatto il sistema in questi settori che investono la maggior parte della popolazione impiega molte meno risorse. Questo cosa comporta? Comporta che tutto funziona finché non arriva qualcosa come il covid che ci riporta alla realtà che si deve poter intervenire sul grande numero di soggetti della popolazione sani o esposti al rischio per evitare che il sistema vada in default quando su questa popolazione incide qualcosa che noi non possiamo controllare. Quindi la risposta ai bisogni è un attimino diverso da quella con cui è nata il nostro sistema sanitario nazionale che è del 78 quindi è stato concepito alla metà degli anni 70 e dal 1975-78 al 2021 qualcosa è cambiato il sistema sanitario nostro si è anche in parte evoluto ma fino a un certo punto.

Quindi noi dobbiamo avere bisogno! Si presenta in maniera diversa il bisogno è connotato da un bisogno complesso da stato di salute, ambiente e condizioni sociali, famiglia, lavoro, redualità, età, sesso, cultura. Quindi è contestualizzato e il bisogno presenta diverse componenti che sono tutte importanti e bisogna affrontare il bisogno tenendo conto di tutte queste componenti della patologia. Quindi la componente sanitaria parlando dei cronici con l’eco morbilità che ci sono praticamente sempre il grado di maggiore o minore autosufficienza l’età e le capacità cognitive relazionali le condizioni soccio economici il contesto di vita i nostri modelli di risposta dovranno adattarsi o comunque con misurarsi a queste realtà.

E’ ovvio che non si può fare una medicina a uno a uno. In questa situazione ma si deve essere interattivi quindi l’interoperabilità è l’elemento nodale nei percorsi di cura che abbiamo oggi. L’interoperabilità prevede lo scambio di informazioni lo scambio di opinioni lo scambio di dati lo scambio di documenti lo scambio di immagini. Francesco Gabbrielli è stato estremamente chiaro da questo lato quindi condividere informazioni cliniche tra operatori e strutture diverse cercare di spostare il paziente se non è strettamente necessario rendere più rapide e tempestive le decisioni i percorsi devono essere accreditabili secondo criteri di appropriatezza e linee guida e secondo tutti i criteri di sicurezza delle cure e quindi tutto quello che l’ambito del rischio clinico devono essere attuabili devono essere efficaci e il sistema deve poter reggere da un punto di vista delle risorse che non sono ovviamente illimitate e deve reggere con un sistema basato su interoperabilità se ben attuato e in grado anche di ottimizzare le risorse del sistema. D’altra parte noi stiamo messi così allora questa slide è intitolata ruoli, dati, funzioni, competenze, gerarchie, linee di governo, assetti organizzativi clinici, amministrativi, relazioni ecc. Questo è il nostro mondo in cui chi sta in sanità da più di quarant’anni come me e anche di più come altri colleghi si trova a vivere.

E io ho cercato di schematizzare per rendermi conto e far rendere conto che tutto sommato tutto quello che noi si vuol fare di integrazione e dei percorsi di cura non è per niente facile perché noi abbiamo tutta una serie di strutture che diamo un percorso di cura che un paziente cronico complesso quindi la componente farmaceutica, L’ospedale, i reparti specialistici, pronto soccorso radiologia, laboratorio, io ho poi    schematizzato molto poi c’è tutta il mondo degli specialisti. Quindi tutta questa è una organizzazione di tipo dipartimentale come lo è ma molto meno quella dei distretti e delle cure primarie in cui di fatto ci sono e operano più figure che sono abbastanza integrate ma non completamente. E poi l’altro elemento il contesto paziente famiglia e lavoro, tutti queste strutture producono dati e quindi noi abbiamo un mondo dei dati che è quello dato in entrata e dato uscita che sono chiaramente bidirezionali ognuno produce dati e riceve i dati e c’è un repository dove tutti questi dati vengono gestiti vengono trattati vengono inviati e vengono ricevuti. Ogni mondo dei dati ai suoi problemi. Perché noi siamo bravi produciamo una mole enorme di dati. Siamo forse un pochino meno bravi ad organizzarli o perlomeno organizzarli in maniera efficace sui percorsi di cura anche perché abbiamo tutta una serie di applicativi informatici che sono mostriciattoli uno diverso dall’altro che io ho messo li che non dialogano tra di loro che pur essendo qualitativamente e tecnologicamente estremamente ben fatti di fatto sono meno utilizzabili di quanto potrebbero esserlo perché vanno su linee parallele sempre ma ora un pochino meno e soprattutto sono applicativi che ogni regione o ogni asl o addirittura ogni magari F-Type se si parla di medici di famiglia utilizza in maniera differenziata e completamente autonoma. Dall’altra parte abbiamo il mondo delle relazioni quello celestino chiaro trasparente che è molto più complesso nel mondo dei dati. Quindi se noi ci dobbiamo mettere in relazione dobbiamo scambiare i dati abbiamo due mondi che viaggiano in maniera diversa perché il mondo delle relazioni è molto più complesso del mondo dei dati. Perché come si può vedere ognuno di questi contenitori interagisce con tutti gli altri in maniera continuativa e in maniera complessa.

Quindi incrociare dati con relazione e mettere i dati e le relazioni il su un percorso di cura non è semplice. Tant’è che tutto sommato noi sui percorsi di cura siamo molto bravi a scriverli ma siamo molto meno bravi a realizzarli. Perché abbiamo deciso di utilizzare percorsi di cura integrati?  Perché è chiaro la continuità della presa in carico la centralità del paziente l’equità di accesso alle cure ci impongono di lavorare in una maniera diversa, anche perché è cambiato la domanda di salute la tecnologia ci mette a disposizione degli strumenti che possono essere utilizzati per realizzare quello che noi vogliamo fare. Abbiamo le evidenze scientifiche e dobbiamo creare la multidisciplinarità e dargli gambe. Governare un sistema integrato non è semplice, anche qui ho fatto una piramide così molto semplice. Alla base ci Sta la condivisione dei dati utili. Questo è anche abbastanza intuitivo però anche tirar fuori i dati utili non è così immediato.

Noi abbiamo Fascicolo sanitario elettronico che è una cosa ben fatta ma è uno strumento che non dà gerarchie o priorità di dati rispetto ad altri su un problema oggettivo. Quindi se io devo gestire un diabetico o un iperteso avere il dato che lui ha avuto il morbillo in terza elementare è un dato importante ma non è un dato tutto sommato utile anzi forse è un dato che prende posto e da noia quindi noi dobbiamo creare dei data Center che siano in grado di acquisire i Dati di Organizzarli e di restituirli in maniera utile. Poi dobbiamo governare l’efficienza e l’equità, l’equità vuol dire dare a tutti la stessa possibilità di accesso alle cure. Io che mi occupo di sanità delle isole minori da 20 anni e che ho fatto sia il medico clinico sia l’organizzatore dei servizi mi rendo conto che l’equità non è così facile da realizzare per queste popolazioni.

Quindi noi dobbiamo Creare il PDTA sui modelli organizzativi e sui livelli essenziali di assistenza. Non è semplice, governo dell’integrazione abbiamo detto che dobbiamo interagire. Applichiamone nei percorsi l’appropriatezza monitoriamoli e creiamo dei modelli di servizio che possano favorire l’agibilità vera fra professioni e fra operatori. La tecnologia è quello che tutto sommato ci crea meno problemi perché ce l’abbiamo quanto ci pare ma ovviamente non è messa alla base la tecnologia, la tecnologia deve essere messa a servizio di tutto quello che ci sta sotto perché altrimenti il sistema e difficilmente senza tutti gli aspetti di Health che ha ben espresso Francesco Gabbrielli è impossibile farlo. Alla fine ci sono gli efficacia gli esiti e le risorse e anche qui nel governo del nostro sistema dovremo scegliere bene gli indicatori. Dovremmo avere gli indicatori di attività oppure non solo di attività o di materiale consumato o di prestazioni fatte che va eseguito e che va anche bene ma dovremo avere indicatori di esito e indicatori di processo. Se noi siamo stati efficaci nell’applicare il percorso indicato con le risorse che abbiamo utilizzato e non è semplice. Quindi Health potrebbe contribuire al momento strutturale del percorso perché potrebbe andare a incidere su diversi punti critici. Intanto la difficoltà di individuare e creare un unico strumento di condivisione dei dati. Scegliamo una piattaforma e lavoriamo tutti e facciamo lavorare tutti gli stakeholders del percorso su un unico strumento.

Le gli Health ci aiuta come ha detto bene Francesco Gabbrielli nel monitorare costantemente il paziente da parte di figure professionali che ovviamente hanno un unico strumento di condivisione dei dati e un unico strumento di lavoro uno strumento comune, la difficoltà a contestualizzare il percorso assistenziale. Se io ho un paziente devoti e pazienti non possono accedere a prestazioni specialistiche in loco che io debbo comunque monitorare penso soprattutto ai cronici posso entro certi limiti utilizzare le tele visite con figure specialistiche che organizzate che operano da remoto anche ovviamente da centri di eccellenza. La difficoltà nel l’effettuazione di alcuni esami, questo è ovvio.

E le difficoltà a collegare i diversi punti ai diversi livelli di cura in ospedale e territorio questo nell’integrazione diciamo così Interazione più che integrazione. Perché l’ospedale non si deve integrare con il territorio perchè l’ospedale deve fare il suo bene e il territorio deve fare il suo bene però possono interagire e possono interagire in maniera virtuosa soprattutto nei percorsi di continuità di cura. D’altra parte non è così semplice far dialogare i sistemi digitali che vengono utilizzati e le cartelle digitali ospedaliere con tutti gli aspetti sia dei distretti che dovrebbero governare con la complicità sia dei medici di famiglia gli Healt in questo caso può aiutarci in maniera determinante. Quindi l’innovazione tecnologica si può sinteticamente definire o comunque notare anche come una amplificazione di potenzialità di un sistema. Perché da un lato riesce a organizzare e a gestire bene una mole gigantesca di dati e di informazioni come abbiamo visto prima e riesce se ben utilizzata gerarchizzare i dati per ordine di pertinenza. D’altra parte tutto questo stimola l’interesse su nuovi settori di sviluppo la white economy e quindi con tutti gli aspetti di welfare la medicina di precisione la medicina di prossimità la multidisciplinarità e le soft skills, le soft skills sono a mio avviso fondamentali per creare reti critiche perché i rapporti di reciprocità di stima e collaborazione reciproca tra professionisti e pazienti e fra  la grande medicina diciamo riesce a creare quelle relazioni utili perché l’interoperabilità sia realmente reale perché non è scontato che se si mettono 10 professionisti diversi tutti bravi intorno al tavolino si tiri fuori sempre una sinergia virtuosa perché il nostro sistema è costruito per lavorare in maniera verticale e non in maniera orizzontale com’era giusto 40 anni fa. Velocemente alcuni esempi fatti questo trattamento precoce dell’infarto ima stemi all’Isola d’Elba. All’isola d’Elba non si potevano onorare le linee guida del Gold Award e tutto quello che ne comporta perché ovviamente c’è il mare di mezzo c’è la lontananza dalle moto dinamica ecc. quindi l’obiettivo era ridurre il tempo dei paziente prima di arrivare alla angioplastica qualora ne abbia indicazioni favorendo la trombolisi ospedaliera per esempio in ambulanza e mantenere i tempi appropriati è stato definito un percorso e quindi è stato fatto un processo di progetto molto importante in cui sono stati diciamo sia aggiornato tutte le procedure per Un infarto ima stemi ed è stata fatta tutta una attività formativa sia sui cittadini sia sui volontari delle ambulanze per accelerare la fase di diagnosi precoce ovvero per andare direttamente sul 118 al primo al primo avviso di sintomi quindi non andare in ospedale ma chiamare la centrale del 118 la centrale del 118 governa il percorso quindi il primo tempo risparmiato mandando un’ambulanza attrezzata con un elettrocardiofago defibrillatore in grado di Eseguire un elettrocardiogramma ovviamente eseguito dai volontari formati nel frattempo siccome non abbiamo grandi postazioni di 118 medicalizzate sull’isole nel frattempo parte l’ambulanza medicalizzata con medico a bordo. L’elettrocardiogramma è già stato fatto è stato inviato su l’emodinamica di riferimento e l’emodinamica diciamo che ha detto che il paziente leggibile alla angioplastica. Il medico nel frattempo arriva e inizia la trombo Lisi, se il paziente è leggibile e quindi in questo modo si riesce ad allungare il tempo per il trasporto, il trasferimento avviene come un primario direttamente fatto con l’elicottero. E che a terra chiaramente su postazioni sul territorio che sono state precedentemente individuate avvia il paziente sull’equo dinamica più vicina.

Questo progetto faceva parte di un progetto più complesso finanziato dal ministero sulle isole minori della Toscana è stato realizzato da un team cordinato dalla dottoressa Frediani dell’Emodinamica di Livorno. Questo schematicamente è quello che ho detto, il paziente sul territorio al dolore toracico parte tutta la attivazione del 118 si allerta l’elicottero si fa un rendez- vous nel senso se il paziente è troppo lontana dalla medicalizzata l’ambulanza ordinaria parte e va incontro alla medicalizzata per accorciare i tempi e si fa le ECG ovviamente si dice che è uno stemi si fa la fribilulisi e il paziente vola.

Un paziente da cavo (frazione dell’isola D’Elba) che è molto remota dell’Isola d’Elba su una spiaggia dal dall’esordio dei sintomi all’emodinamica di Livorno ci ha messo 72 minuti, due anni fa altri. Aspetti velocemente e sempre su questi progetti fatti in Toscana e sono aspetti che riguardano la tele riabilitazione, questo è un progetto originariamente nato per fratture di femore dove di fatto si dotavano sia i pazienti a domicilio che sono in riabilitazione post frattura.

Venivano messi in connessione con il sistema di riabilitazione del Dipartimento di riabilitazione dei terapisti e anche dei medici di famiglia veniva creato una cartella diciamo su una piattaforma condivisa venivano da un lato monitorare le condizioni del paziente dal punto di vista clinico dal medico di famiglia e al limite dallo specialista di riferimento se necessario. Dall’altro venivano fatta Rieducazione degli esercizi da remoto, venivano fatti i controlli da parte dei terapisti da remoto veniva istruito sia il paziente e il terapista sarebbe dovuto andare a domicilio per tutto il ciclo della terapia fa solo delle proiezioni domiciliari schedulate e comunque in grado di correggere in video in sincrono storie in full Word tutte quelle che sono dell’attività del paziente che vengano riprese dalla telecamera e immagazzinate.

Altro aspetto sempre fatto all’Elba tele monitoraggio domiciliare del paziente con malattia renale cronica. Pazienti in fase via litica o previa litica. A questi pazienti viene dato vengano dati dei device che vengono vanno a misurare dei parametri clinici ritenuti significativi la pressione arteriosa, il peso, l’attività fisica, sono in grado di erogare delle pillole di empowerment e quindi di corretti stili di vita e di auto gestione della malattia. Consente di controllare la terapia quando viene assunta e come viene assunta e comunque consente sempre di linkarsi con la nefrologia di riferimento e quindi con la control room che c’è nella nefrologia di riferimento che quindi può assistere continuativamente questo paziente in un sistema si può chiamare tele monitoraggio secondo quanto ha detto Francesco Gabbrielli poco fa l’ultima cosa sulle reti cliniche, le reti cliniche sono cure state fatte su un progetto ministeriale in Regione Toscana e sono state scelte tre reti cliniche. La rete del trauma pediatrica tra l’ospedale di Porto ferraio e il trauma center dell’Azienda ospedaliera universitaria Meyer di Firenze dove di fatto piccoli pazienti con trauma pediatrico vengono visitati e vengano fatti tutti gli accertamenti anche radiologici e viene fatto sia un tele consulto sulle immagini sia un tele consulto sincrono su singolo caso con possibilità di interagire anche col paziente e con i genitori poi viene deciso quale percorso assistenziale scegliere se il percorso può essere gestito sull’isola oppure il percorso deve essere gestito su un livello superiore su una struttura di livello superiore e quindi il piccolo paziente viene trasportato a seconda della gravità o in elicottero o in ambulanza. Altra rete clinica che ha dato grandi soddisfazioni la rete dello stroke trombo cardio embolico e quindi lo stroke viene chiamato dall’ospedale di Portoferraio e la neurochirurgia dell’ospedale di Livorno Oppure L’azienda Ospedaliera Universitaria Pisana, pazienti colpiti dal stroke ischemico vengono trattati in tele consulto più che tele consulto è un tele cooperazione su una tele visita dal neurologo dal neurochirurgo dalla neuro radiologo e dal medico del pronto soccorso che è stato precedentemente formato e se del caso viene fatta la trombo lisi venosa e con grossi risultati, all’ido sono stati trattati con successo sì che credo in un paio d’anni, in tre anni credo una quarantina oltre 40 casi. Terza rete è una rete territoriale una rete dell’Isola del Giglio e l’ospedale di Grosseto quindi l’azienda Usl Toscana sudest dove di fatto vengono fatte tutta una serie di tele visite specialistiche dall’ambulatorio distrettuale nell’unico presidio che c’è all’Isola del Giglio. Con il medico di famiglia e gli infermieri e con gli specialisti ambulatoriali presenti sull’ospedale di Grosseto, questi sono alcuni esempi di reti ben costruite che hanno mostrato la loro efficacia ma sono state ben costruite secondo i criteri che prima o un pò velocemente annunciato perchè c’è poco tempo ma meritano un grande Approfondimento.

D’altra parte se noi vogliamo essere equi dare a tutti le stesse opportunità di accesso anche all’eccellenza dei nostri percorsi dobbiamo fare in modo diverso. Quindi si deve passare dal costruire reti (in cui noi siamo bravi). Però siamo abbastanza meno bravi a farle funzionare, quindi fare le etilogiche per noi è facile perché abbiamo tanta tecnologia abbiamo tanta ingegneria informatica abbiamo tanta ingegneria chimica che ci aiuta.

Quello che dobbiamo fare entrare in una logica di rete che deve chiaramente essere costruita a valle della ricerca a valle nella stesura di precisi protocolli e procedure con la costruzione di un sistema di comunicazione non tanto di connessione ma di comunicazione etico e qui torna un attimino sulle soft skills.

Va bene soft skills ci vogliamo tutti bene e siamo tutti bravi ma siamo tutti bravi a lavorare da soli ma molto meno bravi a lavorare insieme e poi dare informazione ai cittadini. Così si costruisce una logica di rete perché una rete di percorsi non si può costruire come abbiamo visto nella seconda diapositiva senza pensare che al centro scelti il cittadino e il cittadino e il primo portatore di interessi di questa rete, cosa si deve innovare? Bisogna leggere in un altro modo innovare modelli organizzativi. Innovare la tecnologia ma non è solo tecnologia senno si parla sempre di tecnologia è uno degli elementi da innovare, innovazione Culturale innovazione dei processi e dei percorsi di cura. L’innovazione dei percorsi formativi le università devono insegnare queste cose, Innovazione tecnologica, innovazione organizzativa c’è ne possiamo mettere quanto si vuole. Ho finito e questo signore ha detto questa cosa in cui credo noi ci possiamo riservare abbastanza bene. Grazie.